KUISIONER PENELITIAN

KELUHAN NYERI PUNGGUNG BAWAH PADA PASIEN

DI POLIKLINIK SARAF RS SUNDARI
TAHUN 2015
I. Data Umum Responden
1. Nama

:..............................

2. Umur

:.........................tahun

3. Jenis pekerjaan

:..............................

4. Tinggi Badan

:..cm

5. Berat Badan

:. Kg

6. Kelas IMT

:.

II. Daftar Pertanyaan

A. Keluhan Nyeri Punggung Bawah
1. Anda pernah merasakan ketidaknyamanan
pada punggung bagian bawah anda? a. Ya b.
Tidak
Jika jawaban ya, lanjut ke nomer berikutnya
2. Apa yang anda rasakan? a. Nyeri b.
Pegal-pegal c. Panas d. Kram
3. Bagaimana intensitas yang dirasakan? a.
Kadang-kadang b. Sering
2. Pada saat kapan anda merasakan nyeri?
Jika bekerja lanjut ke nomer berikutnya
2. Apakah rasa sakit/nyeri pada punggung
bagian bawah anda hanya timbul saat
bekerja? a. Ya b. Tidak
3. Apakah rasa nyeri pada punggung bawah
tersebut mengganggu pekerjaan anda? a. Ya
b. Tidak

4. Apakah yang anda lakukan ketika

merasakan nyeri punggung bagian bawah
pada saat bekerja? a. Tetap bekerja
b. Istirahat
5. Apabila beristirahat apakah gangguan
nyeri punggung bagian bawah tersebut dapat
hilang? a. Ya b. Tidak
6. Pernakah anda memeriksakan rasa sakit
pada punggung bagian bawah tersebut ke
pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak
B. Kebiasaan Merokok
1. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak
Jika jawaban ya, lanjut ke nomer berikutnya
3. Sudah berapa lama anda merokok? a. 110 tahun b. 11- 20 tahun c. > 20 tahun
4. Berapa batang anda merokok dalam 1
hari? a. 1- 10 batang b. 10- 20 batang c. 20 >
batang
5. Apakah anda merokok pada saat bekerja?
a. Ya b. Tidak
C. Kebiasaan Olahraga
1. Apakah anda memiliki kebiasaan
olahraga? a. Ya b. Tidak
2. Seberapa sering anda berolahraga?
3. Jenis olahraga yang anda lakukan?
4. Berapa lama waktu yang dibutuhkan
untuk berolahraga?