Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
CHF ( Congestive Hearth Failure ) adalah suatu kondisi patofisiologi
dimana terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan
kebutuhan jaringan. Dahulu gagal jantung atau CHF dianggap merupakan
akibat dari berkurangnya kontraktilitas dan daya pompa sehingga
diperlukan inotropik untuk meningkatkannya dan diuretik serta vasodilator
untuk mengurangi beban. Angka fenomena tentang penyakit sistem
gangguan kardiovaskuler gagal jantung atau CHF ( Congestive Heart
Failure ) yang ditemukan di RS Banyumas pada bulan Februari kurang
lebih 10% yaitu dengan jumlahnya kurang lebih 100 orang dengan rata
rata terjadi pada laki laki. Dengan umur diatas 45 85 tahun dari kurang
lebih 1000 pasien yang berobat ataupun yang dirawat inap pada bulan
Februari.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana memberikan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Congestive Heart Failure ?
C. Tujuan
1 Tujuan umum
Mampu melaksanakan dan membuat Askep tentang gangguan
sistem kardiovaskuler pada pasien dengan CHF ( Congestive Hearth
2

Failure) di Ruang Cempaka RSUD Banyumas.


Tujuan khusus
a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian keperawatan dengan
gangguan sistem kardiovaskuler pada pasien CHF ( Congestive
Hearth Failure).
b. Penulis mampu

merumuskan

diagnosa

keperawatan

dengan

gangguan sistem kardiovaskuler pada pasien CHF ( Congestive


Hearth Failure).

c. Penulis

mampu

merumuskan

tindakan

keperawatan

dengan

gangguan sistem kardiovaskuler pada pasien CHF ( Congestive


Hearth Failure).
d. Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan dengan
gangguan sistem kardiovaskuler pada pasien CHF ( Congestive
Hearth Failure).
e. Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan dengan gangguan
sistem kardiovaskuler pada pasien CHF ( Congestive Hearth
Failure).
f. Penulis mampu melakukan pendokumentasikan keperawatan dengan
gangguan sistem kardiovaskuler pada pasien CHF ( Congestive
Hearth Failure).
D. Manfaat
a. Manfaat Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang tepat pada pasien dengan
gangguan sistem kardiovaskuler : CHF ( Congestive Hearth Failure ).
b. Manfaat Khusus
Untuk mengetahui data data yang dikaji pada pasien, diagnosa yang
muncul pada pasien CHF, intervensi, implementasi dan evaluasi yang
benar, actual dan tepat dalam pembuatan asuhan keperawatan.

BAB II
TINJAUAN TEORI
1.

Pengertian
Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
(Marulam M. Panggabean).

Gagal jantung adalah sindroma klinis kompleks yang didasari oleh


ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah kesuluruh tubuh
secara adekuat, akibat adanya gangguan struktural dan gangguan
fungsional dari jantung. (Daulat Manurung).
Gagal jantung adalah suatu kondisi patofisiologi dimana terdapat
kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan
jaringan. (Ali Ghanie) .
2.

Etiologi
( Smeltzer, Bare.2001)
Gagal jantung disebabkan karena meningkatnya beban kerja otot
jantung, sehingga bisa melemahkan kekuatan kontraksi otot jantung.
Yang paling sering adalah penyakit arteri koroner menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otot jantung dan bisa menyebabkan suatu
serangan jantung. Hal ini disebabkan karena miokarditis yaitu suatu
infeksi yang disebabkan karena virus ataupun bakteri, diabetes maupun
kegemukan. Penyakit lain yang bisa menyebabkan gagal jantung adalah
hipertensi yang bisa menyebabkan kerja jantung menjadi lebih berat
karena harus memompa darah di dalam rongga yang sempit. Penyebab
yang lain adalah kelainan pada jantung itu sendiri.

3.

Manifestasi klinis atau tanda dan gejala


(W.Sudoyo Aru,dkk.2009)
Gejala gejala dari gagal jantung berupa sesak nafas yang spesifik
pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau rasa lemag, tidak
bertenaga.
Tanda tanda dari gagal jantung berupa retensi air seperti kongesti
paru, edema tungkai.
Tanda dan gejala atau manifestasi klinis paling utama dari gagal jantung
yaitu sesak nafas, mudah capek yang mengakibatkan toleransi aktivitas
berkurang dengan retensi air yang dapat memicu edema paru dan edema

perifer. Keluhan dan gejala setiap individu berbeda ada yang sesak
nafas, tetapi belum tentu ada edema perifer dan sebagainya.
4.

Pathofisiologi
(Saferi, Andra Saferi,Yessie Mariza Putri.2013 )
a. Mekanisme dasar
Mekanisme kontraktilitas pada gagal jantung akan menganggu
kemamapuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang
menurun mengurangi cardiac output dan meningkatkan volume
ventrikel.
Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolik ventrikel) maka
terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik kiri (LEDV). Dengan
meningkatnya LEDV, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium
( LAP ) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung ke dalam
anyaman vaskuler paru-paru meningkat tekanan kapiler dan pena
paru-paru. Jika tekanan hidrostaltik dari anyaman kapiler paru-paru
melebihi tekanan vaskuler, maka terjadi transudasi cairan melebihi
kecepatan drainase limfatik, maka akan menjadi edema intersitial.
Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan
merembes ke alveoli dan terjadilah edema paru-paru.
b. Respon Kompensatorik
1) Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik
Menurunnya cardiac output akan meningkatnya

aktivitas

adrenergik simpatik yang dengan merangsang perangsangan


katekolamin dan saraf-saraf adrenergik jantung dan medulla
adrenal.
Denyut jantung dan kekuatan kontrakil akan meningkat untuk
menambah cardiac output (CO), juga terjadi vasokontriksi arteri
perifer untuk menstabilkan tekanan arteri dan retribusi volume
darah dengan mengurangi aliran darah ke organ-organ yang rendah
metabolismennya, seperti kulit dan ginjal agar perfusi ke jantung
dan

ke

otak

dapat

dipertahankan.

Vasokontriksi

akan

meningkatkan aliran balik vena posisi kanan jantung yang


selanjutnya akan menambah kontriksi.
2) Meningkatnya beban awal akibat

aktivitas

sistem

renin

angiotensin aldosteron ( RAA )


Aktivitas RAA menyebabkan retensi Na dan air oleh ginjal,
meningkatnya volume ventrikel-ventrikel tegangan tersebut.
Peningkatan beban awal

ini akan menambah kontrakbilitas

kontrak kardiom.
3) Atropi ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah
hidrotropi miokardium akan bertambah tebalnya dinding.
4) Efek negatif dari respon kompensatorik
Pada awalnya respon kompensantorik menguntungkan namun
pada akhirnya dapat menimbulkan berbagai gejala, meningkatkan
laju jantung dan memperburuk tingkat gagal jantung.
Resistensi jantung yang dimaksud untuk meningkatkan kekuatan
kontraktilitas dini mengakibatkan bendungan paru-paru dan vena
sisitemik dan edema, fase kontruksi arteri dan rdistribusi aliran
darah menganggu perfusi jaringan pada anyaman vaskuler yang
terkena menimbulkan tanda serta gejala, misalnya berkurangnya
jumlah air kemih yang dikeluarkan dan kelemahan tubuh.
Vasokontriksi arteri juga menyebabkan beban akhir dengan
memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban akhir juga
meningkat kalau dilatasi ruang jantung.
Akibat kerja jantung dan kebutuhan miokard akan oksigen juga
meningkat, yang juga ditambah lagi adanya hipertensi miokard
dan perangsangan simpatik lebih lanjut. Jika kebutuhan miokard
akan oksigen tidak terpenuhi maka akan terjadi iskemia miokard,
akhirnya dapat timbul beban miokard yang tinggi dan serangan
gagal jantung yang berulang.

Pathway (Saferi, Andra Saferi,Yessie Mariza Putri.2013 )


hipervolemia

hipertensi

Stenosis
katup

Peningkatan
perload

Katup
inkompetent

Kerusakan
miokardium

Penimgkatan
afterload

Peningkatan
beban kerja

Penurunan kekuatan
kontraksi ventrikel kiri

depan

MK: penurunan
curah jantung
belakang

Penurunan
perfusi
jaringan
Penurunan
TD sistemik

Peningkatan
LVEDV
MK:
intoleran
aktivitas

Peningka
tan
preload

Peningk
atan RV
Peningkatan
Aktivitas
Penurunan
preload
MK: gangguan
Peningkat
ADHMK: risiko tinggi
reninblood
renal
pertukaran
gas
Retensi
gangguan
Edema
an LA
angiotensina
gangguan
pola tidur
Natrium
& air
edema
integritas
kulit
pulmoner
preload
ldonestron

Penurunan kekuatan
kontraksi ventrikel
kanan
Penurunan aliran
balik sistemik
penurunan
venous retrum

Mendesak
lobus hepar

Kematian
Akumalasi
selhepar,
cairan di
Peningkata
fibrios,
nsirkulasi
tekanan
sirosis
mesenteriks
vena porta
asites

Edema
ekstermitas

MK: risiko
MK:
6 tinggi
kelebihan
gangguan
volume
integritas
cairan
kulit

5. Pemeriksaan penunjang
(Saferi, Andra Saferi,Yessie Mariza Putri.2013 )
a. Elektrokardiogram ( EKG )
Pemeriksaan EKG dapat memberikan informasi yang sangat penting,
meliputi frekuensi debar jantung, irama jantung, sistem konduksi dan
kadang etiologi dari gagal jantung. Kelainan segmen ST, berupa ST
Segmen elevasi Infrak Miokard ( STEMI ) atau non STEMI. Gelombang
Q pertanda infrak transmural sebelumnya. Adanya hipertrofi, bunddle
brunch block,disinkroni elektrikal, interval QT yang memanjang
disritmia atau perimiokarditis harus diperhatikan.
b. Foto thoraks
Foto thoraks harus diperiksakan secepat mungkin saat pasien diduga
gagal jantung, untuk menilai derajat kongesti paru dan untuk
mengetahui adanya kelainan paru dan jantung yang lain seperti effusi
pleura, infiltrat dan kardiomegali.
c. Analisa gas darah
Analisa gas daral arterial, memungkinkan kita untuk meniali
oksigenasi ( Po2) fungsi respirasi ( Pco2) dan keseimbangan asam
basa (Ph) dan harus dinilai pada setiap pasein dengan respiratory
distress berat. Asidodid pertanda perfusi jaringan yang buruk atau
retensi CO2 dikaitkan dengan prognose buruk. Pengukuran dengan
pulse oxymetry dapat mengganti analisa gas darah arterial. Tetapi

tidak bisa memberikan informasi pCO2 atau keseimbngan asam basa


dan tidak bisa dipercaya pada sindroma low output yang berat atau
vasokontriksi dan status syok.
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, urea, creatini, gula darah,
albumin, enzyme hati dan INR harus merupakan pemeriksaan awal
pada semua penderita gagal jantung. Kadar sodium yang rendah, urea
dan creatini yang tinggi memberikan prognosis buruk pada gagal
jantung. Peningkatan sedikit dari cardiac troponin bila terjadi pada
gagal jantung, walau tidak ada SKA. Peningkatan troponin yang
disertai SKA merupakan pertanda yang tidak baik.
e. Ekokardiografi
Ekokardiografi memegang peranan yang sangat penting untuk
evaluasi kelianan struktural dan fungsional dari jantung yang
berkaitan dengan gagal jantung. Semua penderita harus dievaluasi
atau

diekokardiografi

secepat

mungkin.

Penemuan

dengan

ekokardiografi bisa langsung mennetukan strategi pengobatan.


6.

Penatalaksanan
(Saferi, Andra Saferi,Yessie Mariza Putri.2013 )
Pada tahap sistomatik dimana sindrom gagal jantung sudah terlihat
seperti cepat capek ( fatik),sesak nafas ( dyspnea in effort,
ortopnea),kardiomegali,peningkatan tekanan vena juguralis, asites,
hepatomegali, dan edema sudah jelas maka diagnosis gagal jantung mdah
dibuat. Tetapi bila sindrom tersebut belum terlihat seperti pada tahap
disfungsi ventrikel kiri / LV dysfunction ( tahap asimtomatik), maka
keluhan fatik dan keluhan diatas hilang timbul tidak khas, sehingga harus
ditopang oleh pemeriksaan foto rongten, ekokardiografi dan pemeriksaan
Brain Natriuetic Peptide.
Diuretik oral maupun parental tetap merupakan ujung tombak
pengobatan gagal jantung sampa edema atau asites hilang ( tercapai
euvolemik). ACE inhibitor atau Angiotensin Receptor Bloker (ARB)
dosis kecil dapat dimulai setelah euvolemik sampai dosis optimal.

Penyekat beta dosis kecil sampai optimal dapat dimulai setelah diuretik
dan ACE inhibitor tersebut diberikan.
Digistalik diberikan bila aritmia supra ventrikular ( fibrilasi atrium
atau SVT lainnya)atau ketiga obat diatas belum membrikan hasil yang
memuaskan. Intoksikasi digitalis sangat mudah terjadi bila fungsi ginjal
menurun ( ureum/kreatini meningkat) atau kadar kalium rendah ( kurang
dari 3,5 meq/L).
Aldosteron antagonis dipakai untuk memperkuat efek diuretik atau
pada pasien dengan hipokalemia, dan aa bebrapa studi yang menunjukan
penurunan mortalitas dengan pemberian jenis obat ini.
Pemakaian obat dengan efek diuretik vasodilatasi seperti Brain
Natriuetic Peptide masih dalam penelitian. Pemakaian alat bantu seperti
Cardiac Reychronization Therapy ( CRT ) maupun pembedahan
pemasangan ICD ( Intra Cardiac Defibrillator) sebagai alat mencegah
mati mendadak pada gagal jantung akibat iskemia ataupun noniskemia
dapat memperbaiki status fungsional dan kualitas hidup, maupun mahal.
Transplantasi sel dan stimulasi regenarasi miokard, masih terkendala
dengan masih minimalnya jumlah miokard yang dapat ditumbuhkan
untuk mengganti miokard yang rusak dan masih memerlukan penelitian
lanjut.
7.

Pengkajian
(Sumber : Saferi, Andra Saferi,Yessie Mariza Putri.2013)
Data dasar pengkajian fisik
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : kelelahan, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas dispnea
pada saat istirahat.
Tanda : gelisah, perubahan status mental, letargi, TTV berubah saat
aktivitas.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, MCL episode gagal jantung kanan
sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung endokarditis
dll.
Tanda : tekanan darah mungkin menurun ( gagal memompa),
normal GJK ringan/ kronis atau tinggi ( kelebihan volume cairan/
9

peningkatan ). Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume


sekuncup, frekuensi jantung takikardi ( gagal jantung kiri)
3) Integritas ego
Gejala : ansietas, khawatir, takut, strees berhubungan dengan
penyakit atau finansial
Tanda : berbagai manifestasi perilaku misal ansietas, marah
.ketakutan.
4) Eliminasi
Gejala : penurunan berkemih, urine warna gelap, berkemih malam
gari ( nokturia ), diare atau konstipasi .
5) Makanan / cairan
Gejala : kehilanagn nafsu makan, mual / muntah , penambahan BB
yang signifikan, pembengkakan pada ekstermitas bawah, diet
tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak fula dan kafein.
6) Pernafasan
Gejala : dyspnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa, batuk dengan / tanpa sputum, riwayat penyakit paru.
8.

Diagnosa keperawatan
(Saferi, Andra Wijaya,Yessie Mariza Putri.2013 )
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas
miokard, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplay oksigen dengan kebutuhan tubuh.
3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju
filtrasi glomerolus meningkatnya produksi ADH dan retensi
natrium dan air.
4) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan statis vena.
5) Kecemasan berhubungan dengan kesulitan bernafas dan
kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat.
6) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual dan muntah.
7) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret, sekret bertahan, sekresi kental peningkatan energi
dan kelemahan.
8) Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

9.

perubahan membran alveolar kapiler, ventilasi perfusi.


Intervensi keperawatan

10

( Saferi, Andra Wijaya,Yessie Mariza Putri.2013)


1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan

kontraktilitas miocard, perubahan struktural, perubahan frekuensi,


irama dan konduksi listrik.
Tujuan : Diharapkan curah jantung kembali adekuat.
Indikator
Awal
1. TTV dalam batas normal
2. Ortopnea tidak ada
3. Nyeri dada tidak ada
4. Terjadi
penurunan

Tujuan

Akhir

dispnea
5. Hemodinamik DBN

Intervensi :
1.
2.
3.
4.
5.

Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung


Catat bunyi jantung
Palpasi nadi perifer
Pantau TD
Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan letidakseimbangan antara
suplay oksigen.
Tujuan : Diharapkan klien dapat beraktivitas dengan bantuan
minimal atau peningkatan tolernasi aktivitas.
Indikator
Awal
1. Menurunya kelemahan dan

Tujuan

Akhir

kelelahan.
2. HB meningkat.
3. Diaporesis berkurang atau
tidak ada.
4. TTV dalam batas normal.

Intervensi :
1. Periksa TTV sebelum dan segera aktivitas khususnya bila
pasien menggunakan vasodilator, diuretik.

11

2. Catat repon kardio pulmonal terhadap aktivitas, catat taki


kardia, disritmia, pucat.
3. Kaji penyebab dan kelemahan contoh pengobatan nyeri otot.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Implementasi program rehabilitasi jantung aktivitas.
6. Diet yang sesuai.
3) Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler b.d
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma
( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan
Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama
dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS.
Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

1. Mempertahankan
keseimbangan cairan seperti
dibuktikan

oleh

tekanan

darah dalam batas normal,


2. tidak ada distensi vena
perifer/vena

dan

oedema

dependen,
3. paru bersih dan BB ideal
Intervensi :
1. Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat
konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
2. Observasi adanya oedema dependen
3. Timbang BB tiap hari
4. Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler
5. Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan
diuretic
6. Kaji JVP setelah terapi diuretic

12

7. Pantau CVP dan tekanan darah


4) Gangguan

perfusi

jaringan

berhubungan

dengan

kurang

pengetahuan tentang faktor pemberat ( misal merokok, gaya hidup


monoton,trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas ), kurang
pengetahuan

tentang

proses

penyakit

misal

diabetes,hiperlipidemia ).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari
diharapkan masalah gangguan perfusi jaringan dapat teratasi
dengan kriteria hasil.
Indikator
1.
Tentang

Awal
sistol

dan

diastole

Tujuan Akhir

dalam

rentang yang diharapkan


2.
Tidak ada ortostatik hipertensi
3.
Tidak ada peningkatan tekanan tekanan
intrakranial
Intervensi :
1.

Monitor

adanya

daerah

tertensu yang hanya peka terhadap panas, dingin tajam,


tumpul.
2.
3.

Monitor adanya paretase.


Instrusikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi


4.
Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
5.

Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung.


5) Kecemasan berhubungan dengan herediter, perubahan dalam status
( ekonomi, lingkungan,status kesehataan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran )
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak
cemas.
Indikator

Awal

Tujuan Akhir

13

1.klien

mampu

mengidentifikasi

danmengungkapkan gejala cemas


2. TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien.
3. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
4. Identifikasi tingkat kecemasan
6) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis, faktor ekonomi, ketidakmampuan untuk
mengabsropsi nutrien.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 hari diharapkan
masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat
teratasi dengan kriteria hasil.
Indikator
Awal
1. berat badan ideal sesuai dengan tinggi

Tujuan

Akhir

badan
2. mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
3. tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Intervensi :
1.

Kaji

dengan

alergi

makanan
2.

Kolaborasi

dengan

dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi


yang dibutuhkan pasien
3.

Kaji

kemampuan

pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan


4.
Ajarkan pasien untuk
bagaimana membuat catatan makanan harian.
5.
Berikan

makanan

yang terpilih
7) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
Tujuan : Jalan nafas efektif
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama di RS.

14

Indikator
Tidak sesak nafas,
tidak ada secret
suara nafas normal

Awal

Tujuan Akhir

Intervensi :
2. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot
Bantu pernafasan.
3. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya
bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles,
ronchi, dll
4. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan
nafas misal batuk, penghisapan lendir, dll
5. Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi
pasien
6. Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan
selama kerja.
8) Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran alveolar kapiler, ventilasi perfusi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
masalah keperawatan resiko tinggi kerusakan pertukaran gas dapat
teratasi dengan kriteria hasil.
Indikator
Awal
1.mendemonstrasikan peningkatan

Tujuan

Akhir

ventilasi dan oksigen yang adekuat


2. memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan.
Intervensi :
1.

Monitor

pola

nafas

15

2.

Monitor suaru
nafas, seperti dengkur.

3.

Auskultasi

suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.


4.
Aukultasi
adanya suara nafas, catat adanya suara tambahan.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Asuhan Keperawatan pada Tn. T di Ruang Cempaka RSUD Banyumas
dengan Gagal Jantung atau CHF ( Congestiv Hearth Fairlure ) pada
tanggal 13 Februari 2015, pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Februari
2015 di Ruang Cempaka RSUD Banyumas. Setelah dilakukan pengkajian
didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Identitas diri klien
Pada data biografi didapatkan nama Pasien adalah Tn. T berumur 31
tahun, jenis kelamin laki laki, alamatnya di Limbangan, Kutasari,
Purbalingga. Pasien sudah menikah, beragama Islam, suku budayanya
Jawa/Indonesia, pendidikan terakhir pasien SD. Pada tanggal 9 Februari
2015 pasien masuk Rumah Sakit, kemudian dikaji penulis pada tanggal
13 Februari 2015. Sumber informasi didapat dari pasien, keluarga, dan
rekam medik. Yang bertanggung jawab atas pasien tersebut yaitu Ny.R
berumur 27 tahun sebagai ibu rumah tangga dan hubungan dengan
pasien yaitu istri pasien. Alamatnya di Limbangan, Kutasari,
Purbalingga.
2. Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat pengkajian yaitu Pasien mengatakan, sesak nafas,.
Dan keluhan tambahannya yaitu pasien mengatakan perut bengkak,
kedua kakinya bengkak, tidak nafsu makan kurang lebih selama 1
16

minggu sebelum masuk RS, pusing dan kadang kadang batuk, pasien
aktivitasnya dibatasi. Pasien mengatakan dua hari sebelum masuk RS
tanggal 7 Februari 2015, pasien mengeluh badannya lemas pasien
hanya berbaring ditmpat tidur karena selama kurang lebih 1 minggu
pasien tidak nafsu makan pasien hanya makan 2 sendok. Kemudian
pasien berobat ke dr. dan pasien diberi obat. Pada tanggal 9 Februari
2015 pasien datang ke IGD RSU Banyumas dengan keluhan sesak
nafas, perut bengkak, kaki bengkak di kedua tungkai kaki dan telapak
kaki. Di IGD pasien diberi oksigen dan obat. Dan akhirnya psien
dipindahkan di Ruang Cempaka pada tanggal 9 Februari 2015. Pasien
mengatakan dahulu tidak pernah mengalami penyakit yang sama
seperti yang dialami sekarang pasien hanya mengalami batuk secara
sering. Dan di keluarga juga tidak ada penyakit yang sama maupun
yang menurun.
Silsilah keluarga pasien :

Keterangan :

: laki laki meninggal


: wanita normal
: laki laki normal
: laki laki penderita penyakit
: garis pernikahan
: garis keturunan

17

: tinggal bersama
3. Pengkajian Pola Funsional Gordon
a. Mode f
1) Oksigenasi

respirasi

26

x/menit,

jika

sesak

nafas

menggunakan oksigen sebanyak 2 tpm, pada pemeriksaan fisik


ada retraksi dinding dada, pasien suara nafas sonor, taktil
fremitus teraba sama kanan dan kiri, gerakan dada paru-paru
sistemik.
2) Nutrisi

pasien

mengatakan

kurang

napsu

makan,

menganggap masakan tidak enak, pasien mendapatkan diit


rendah garam atau natrium, pasien hanya menghabiskan dua
sendok makan dalam sekali makan, jika makan pasien sering
muntah.
3) Eliminasi : selama sakit pasien BAB satu kali sehari dengan
warna tinja kuning, konsistensi lembek dan bau khas, pasien
BAK 5-6 kali sehari dengan warna kuning jernih bau khas
amonia.
4) Aktivitas dan Istirahat : pasien selama sakit dalam melakukan
aktivitas makan atau minum, mobilitas di tempat tidur masih
dapat dilakukan sendiri sedangkan kegiatan seperti mandi,
toileting, berpakaian, dan ambulasi atau ROM pasien dibantu
keluarga. Selama sakit pasien tidak dapat istirahat karena tidak
nyaman di rumahsakit, dan pasien juga merasa sesak nafas saat
tidur dan sering terbangun di malam karena ingin BAK.
5) Proteksi/Perlindungan : suhu pasien 36,2oC, rambut bersih
tidak ada benjolan atau luka di kepala, mukosa bibir kering,
tidak ada caries gigi, tidak ada perdarahan gigi, di leher tidak
ada pembesaran tyroid, ekstremitas bawah anggota gerak
lengkap, tidak ada lesi terdapat edema pada kedua tungkai kaki
dan telapak kaki, tampak adanya pitting edema derajat II.

18

6) Penginderaan : matanya simetris,tidak ada sekret disudut mata,


konjungtiva an anemis, skelra tidak ikterik, mata masih melihat
dengan jelas,hidungnya bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
fungsi penciuman baik jika sesak nafas menggunakan oksigen
sebanyak 2 lpm, telinganya bersih, simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada serumen.
7) Cairan dan Elektrolit : Pasien mengatakan mual, sering haus,
klien minum 5 6 gelas sehari, saat ini klien diberikan IVFD
martrose 10 tts/ menit, Klien mendapatkan intake cairan dari
minum dan IVFD, tidak ada masalah dengan elekrolit, turgor
klien baik, kulit lembab, tekstur kulit lentur dan kulit teraba
hangat, ada oedema pada tubuh. Hasil laboratorium Urea UV
60,6 mg/dl dan kreatinin 1,33 mg/dl.
8) Fungsi Neurologis
a) Pengkajian perilaku
Tingkat kesadaran composmentis GCS :15 (E4M6V5),
keadaan umum pasien tampak lemas.
b) Pengkajian stimulus
(1) Stimulus fokal : Tidak ada masalah karena semua
prilaku adaptif
(2) Stimulus kontekstual : Tidak ada masalah karena semua
prilaku adaptif
(3) Stimulus residual : Tidak ada masalah karena semua
prilaku adaptif
9) Fungsi endokrin
a) Pengkajian perilaku
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pasien mengatakan
tidak nafsu makan.
b) Pengkajian stimulasi
(1) Stimulasi fokal : Tidak ada masalah karena semua
prilaku adaptif
(2) Stimulus kontekstual : Tidak ada masalah karena semua
prilaku adaptif
(3) Stimulus residual : Tidak ada masalah karena semua
prilaku adaptif

19

b. Model Konsep diri


1) Physical Self (fisik diri)
Body sensation : klien badannya terasa lemas.
2) Personal Self (personal diri)
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu
sangat penting dan menjadi prioritas dalam hidupnya jika
pasien sakit langsung di bawa ke dokter, tapi dalam
kenyataannya pasien sudah dalam kondisi lemah belum dibawa
ke rumah sakit atau puskesmas terdekat. Pasien hanya istirahat
dirumah dan pembatasan dalam aktivitasnya. Sebelum sakit
pasien mengatakan tidak tahu sakitnya dan tidak mencemaskan
keadaannya dan percaya pada Tuhan memberikan yang terbaik
pada hambanya. Sedangkan selama sakit pasien mengatakan
cemas dan takut pasien ingin cepat pulang tetapi berada di
rumah sakit pasien pasrah dengan penyakitnya yang diderita
dengan terus berobat di rumah sakit.
c. Mode fungsi peran
d. Mode fungsi interdependensi
Sebelum sakit pasien mengatakan sering berkomunikasi
dengan anak dan istrinya, jika ada masalah selalu berunding
dengan istrinya, pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan
tetangganya, teman-temannya dan sering berkumpul dengan
tetangganya. Sedangkan selama sakit pasien mengatakan jarang
berbicara dengan pasien lain
4. Program terapi
Tanggal 13 Februari 2015
a. Spironolacton
1 x 25 mg
b. Ambroxol
3 x 25 mg
c. Furosemid/farsix
3 x 10 mg
d. Ranitide
2 x 50 mg
e. Cefotaxim
3 x 1 mg
f. SNNC drip
2 x 1 ampul / 250 NaCL
g. Domperidon
3 X 10 mg

20

h. Curcuma

3 x 1 mg

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap tanggal 9 Februari
2015 pukul ( 12:17 )
Test Full Name
GOT
GPT
Urea UV
Creatinine
Natrium
Kalium
Cloride

Test full name


WBC
NEU
MCNO
BASO
RBC
HGB
HCT
PLT

Result
75,75 U/L
10,29 U/L
60,6 mg/dl
1,33 mg/dl
135 mmol/L
5 mmol/L
84 mmol/L

Reference
( 0 50 )
( 0 50 )
( 10 50 )
( 0,50 1,20 )
( 135 155 )
( 3,5 5, 5 )
( 94 - 111)

Result
16,0 ( meningkat )
11,9 ( meningkat )
1,48 ( menurun )
1,33 ( meningkat )
4,82 ( normal )
13,5 ( normal )

Reference
( 3,70 10,1 )
( 1,63 6,96 )
( 4,40 12,7 )
( 0,00 0,80 )
( 4,06 5,58 )
( 12,9 15,9 )
( 37,7 53,7 )
( 155 366 )

42,5 ( normal )
230 ( normal )
Laboratorium tanggal 10 Februari 2015 pukul ( 08:05)
Test full name
Glukose
Total protein
Albumin
Globulin
HBSAg

Result
68 mg/dl
8,16 g/dl
2,79 g/l
5,37 g/l
Negativ

Reference
( 75 115 )
( 6,6 8,7 )
( 3,46 4,8 )
(05)

b. Urinalisa tanggal 10 Februari 2015


Phisis :
Warna
: kuning
Kejernihan
: agak keruh
Ph
:5

21

Kimia :
Sedimen :

Berat Jenis
:1010
Urobilinogen
: 4 ( 70 )
Darah / Hb
:+1
Leukosit / estetase
: +2
Leukosit
: 20 40
Epitel
:24
Candida
: tamei + 4 +
Tricomonas : bakteri + 4

c. Radiologi
Thorak tanggal 9 Februari 2015
AP :
1. Cardiomegali
2. polyeytic lung, kemungkinan TB dan diafragma
dbn.

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan


1. Analisa Data
No
1.

Tanggal
13 Feb 2015

Data fokus
Etiologi
DS : pasien mengatakan sesak Perubahan

Problem
Penurunan

nafas, tetapi sudah berkurang.


frekuensi
DO : pasien kadang masih
jantung
terengah engah, kadang

curah
jantung

masih menggunakan oksigen.


Jika
sesak
menggunakan
oksigen 2 lpm. RR 26 x/mnt.
2.

13 Feb 2015

Tidak ada suara tambahan.


DS : pasien mengatakan perut Gangguan

Kelebihan

dan kedua tungkai kaki dan mekanisme

volume

telapak kaki membesar atau regulasi ( gagal cairan


bengkak.
jantung )
DO : tampak perut bengkak
Terdapat edema pada kedua
tungkai kaki dan telapak kaki
Derajat edema II
Balance cairan :
22

Intake :
Infus
: 1000 cc
Minum
: 1000 cc
Air metabolisme: 5x60 = 300
cc
Injeksi iv

: 270 cc
+

2570 cc
Output :
IWL : 15x31 :12,5
24
12,5x8 = 100 cc
BAB : 100 cc
BAK : 800 cc
1000 cc

Balance cairan : input-output


: 2570-1000 =
+1570 cc
3.

13 Feb 2015

DS

pasien

mengatakan Kelemahan

aktivitasnya dibatasi. Pasien Umum

Intoleransi
aktivitas

jarang diperbolehkan jalan


jalan.
DO : pasien terlihat lemah.
Terdapat edema pada kedua
tungkai

kaki

pasien

dan

perutnya.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ( gagal jantung ).
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
23

C. Intervensi, Implementasi , dan Evaluasi.


a. Intervensi
1) Diagnosa keperawatan I ( penurunan curah jantung )
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan
masalah penurunan curah jantung pada Tn. T dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Indicator
1. TTV dalam rentang normal
2. Menunjukan jalan nafas yang

Awal
2
2

Tujuan
4
4

paten
3. Mampu bernafas dengan mudah

Akhir

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Intervensi :
1. Kaji tanda tanda vital (RR)
2. Posisikan semifowler
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Berikan oksigen bila perlu
5. Auskultasi suara nafas
2) Diagnosa keperawatan II ( Kelebihan volume cairan )
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan
masalah kelebihan volume cairan pada Tn. T dapat teratasi dengan
kriteria hasil :

24

Indikator
1. Asites
2. Pitting edema
3. Menjelaskan kelebihan

Awal
2
3
3

Tujuan
4
4
4

Akhir

volume cairan
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan

INTERVENSI :
1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer dari skala +1 sampai
+4 .
2. Kaji ekstermitas atau bagian tubuh yang edema terhadap
gangguan integritas kulit dan sirkulasi.
3. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
4. Berikan pendidikan kesehatan ( penkes ) tentang pemabatasan
diit.
5. Pantau edema secara teratur tingkat abdomen dan ektermitas.
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang penyebab dan cara
mengatasi edema.
7. Kolaborasi pemberian diuretik ( farsix 3 x 20 mg, spironolacton
1 x 25 mg )
3) Diagnosa keperawatan III ( intoleransi aktivitas ).
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan
masalah intoleransi aktivitas pada Tn. T dapat teratasi dengan kriteria
hasil :

Indikator
Awal
1. Menurunya kelemahan dan 2
kelelahan.
2
2. HB meningkat.
2
3. Diaporesis berkurang atau
tidak ada.

Tujuan
4

Akhir

4
4
4
25

4. TTV dalam batas normal.


Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan

INTERVENSI :
1 Periksa TTV sebelum dan segera aktivitas khususnya bila pasien
menggunakan vasodilator, diuretik.
2 Catat repon kardio pulmonal terhadap aktivitas, catat taki kardia,
disritmia, pucat.
3 Kaji penyebab dan kelemahan contoh pengobatan nyeri otot.
4 Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5 Implementasi program rehabilitasi jantung aktivitas.
6 Diet yang sesuai.
b. Implementasi keperawatan
1) Diagnosa keperawatan I ( penurunan curah jantung )
Jumat , 13 Februari 2015
14.30 WIB

: memonitor TTV

Respon

:DS : pasien kooperatif


DO : TD : 100/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,20 C
RR : 26 x/menit
: memposisikan semi fowler
:DS : pasien mengatakan nyaman dengan posisi

14.35 WIB
Respon

seperti ini
DO : pasein terlihat lebih rileks dan lebih nyaman.
Sabtu , 14 Februari 2015
9.40 WIB
Respon
10.00 WIB

: memposisikan semi fowler


: DS : pasien mengatakan lebih rileks
DO : Pasien terlihat lebih nyaman dan rileks.
: mempertahankan jalan nafas pasien tetap paten

26

Respon

: DS : pasien mengatakan bernafas tanpa bantuan


oksigen.
DO : pasien terlihat tidak sesak nafas dan tidak ada
suara tambahan lain.

10. 15WIB
Respon

12.45 WIB
Respon

: memonitor TTV
:DS : pasien kooperatif
DO : TD : 90/70 mmHg
N: 76x/menit
S : 36,20 C
RR : 24 x/menit
: mempertahankan jalan nafas yang paten
:DS : pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi
DO : pasien tidak menggunakan alat bantu oksigen

kembali
Minggu , 15 Februari 2015
09.00 WIB
: Memposisikan semifowler
Respon
: DS : Pasien mengatakan lebih nyaman
DO : pasien lebih nyaman dan lebih rileks.
09.30 WIB
: Mempertahankan jalan nafas yang paten
Respon
: DS: Pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi
DO : pasien tidak menggunakan oksigen lagi
10.00 WIB
: monitor TTV
Respon
:DS : pasein kooperatif
DO : TD : 90/60 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,20 C
RR : 20 x/menit
2) Diagnosa keperawatan II ( Kelebihan volume cairan )
Jumat, 13 Februari 2015
08.30 WIB
: melalukan monitor TTV
Respon
: DS : Pasein mengatakan ingin mengetahui hasil
pemeriksaan.
DO : TD : 110/90 mmHg
S : 36,2 0 C
N : 76 x/mnt
RR : 26 x/mnt
08.45 WIB

: melakukan pengkajian derajat dan lokasi edema

Respon

pada pasien.
: DS : pasien mengatakan bengkak pada kedua
tungkai kaki dan perut.
DO : derajat edema II

27

Bengkak / edema pada kedua tungkai kaki dan


09.00 WIB

perut.
: melakukan pengambilan darah untuk mengetahui
hasil laboratorium.

Respon

: DS : pasien tidak merasa cemas akan diambil


darah.
DO : pasien terlihat tenang dan pengambilan darah
dapat dilakukan.

11.00 WIB

: memberikan pendidikan kesehatan / penkes


tentang pembatasan diit makanan.

Respon

: DS : pasien mengatakan paham dengan informasi


yang diberikan.
DO : pasien dan keluarga terlihat memahami
penkes yang diberikan.

12.00 WIB

: memberikan injeksi lasix dan memberikan obat


oral.

Respon

: DS : pasien mengikuti anjuran saat diinjeksi.


DO : pasien terlihat meringis kesakitan saat
diinjeksi.

Sabtu, 14 Februari 2015


09.30 WIB

: mempertahankan catatan intake dan output yang


akurat.

Respon

: DS: pasien mengatakan tidak muntah, minum


teratur, kencing teratur.

28

DO : pasien habis infus 3x dalam sehari, minum 5-6


gelas, tidak mengalami muntah.
11.00 WIB

: melakukan monitoring TD untuk pemasangan


siring pump

Respon

: DS : pasien merasa rileks.


DO : TD : 90/60 mmHg
Siring pump dipasang dengan 2 ampul atau 5 mg .

12.00 WIB

: memberikan injeksi cefotaxim, dan lasix. Serta

Respon

memberikan obat oral.


: DS : pasien mengatakan pegal saat di injeksi.
DO : pasien terlihat rileks dan nyaman setelah
diinjeksi. Dan pasien paham tentang obat oral yang

12.30 WIB

harus diminum setelah makan.


: mengajari pasien dan keluarga tentang penyebab

Respon

dan cara mengatasi edema ( bengkak ).


: DS : pasien mengatakan paham dan mengerti
tentang informasi.
DO : pasien terlihat memahami informasi yang

13.00 WIB
Respon

diberikan.
: memonitor derajat edema.
: DS : pasien mengatakan masih edema / bengkak.
DO : derajat edema II.
Tungkai kaki telapak kaki dan perut masih terlihat
bengkak.

Minggu, 15 Februari 2015


16.00 WIB
: memonitor derajat edema
Respon
: DS : pasien mengatakan masih bengkak
DO : derajat edema II
Tungkai kaki dan telapak kaki serta perut masih
16.30 WIB

bengkak.
: mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat pada pasien.

29

Respon

: DS : pasien mengatakan tidak muntah, minum


teratur, kencing teratur.
DO : pasien habis infus dalam sehari 3 flabot,
minum air putih 5 6 gelas, kencing 6 7 kali

17.00 WIB
Respon

perhari.
: memberikan injeksi farsix dan cefotaxim
: DS : pasein mengatakan pegal saat di injeksi.
DO : pasien terlihat menahal pegal dan meringis

kesakitan. Dan pasien lebih rileks setelah diinjeksi.


3) Diagnosa keperawatan ( intoleransi aktivitas )
Jumat, 13 Februari 2015
08.00 WIB
:Kaji penyebab dan kelemahan contoh pengobatan
Respon

nyeri otot.
: DS : pasien mengatakan merasa lemas dan tidak

09.00 WIB

boleh sering jalan jalan.


DO : pasien kedua tungkai kakinya dan perutnya
terlihat bengkak.
: melakukan pengambilan darah untuk mengetahui

Respon

hasil laboratorium.
: DS : pasien tidak merasa cemas akan diambil
darah.
DO : pasien terlihat tenang dan pengambilan darah
dapat dilakukan.

12.00 WIB

: melakukan program rehabilitasi jantung aktivitas.

Respon

: DS : pasien mengatakan aktivitas hanya ditempat


tidur.
DO : pasien mengikuti anjuran untuk mengurangi
aktivitasnya.

Sabtu, 14 Februari 2015


10.00 WIB
: melakukan
Respon

evaluasi

tentang

peningkatan

intoleransi aktivitas.
: DS : pasien mengatakan aktivitas masih terbatas
tetapi sudah mulai sering turun dari tempat tidur.
DO : pasien terlihat sudah lebih banyak bergerak.

30

11.00 WIB

: melakukan monitoring TD untuk pemasangan

Respon

siring pump.
: DS : pasien merasa rileks.
DO : TD : 90/60 mmHg, Siring pump dipasang
dengan 2 ampul atau 5 mg.

11.30 WIB

: memberikan diet yang sesuai

Respon

: DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan.


DO : pasien makan dengan diet rendah garam
karena pasien mengalami edema.

12.00 WIB

: memberikan injeksi lasix dan memberikan obat


oral.

Respon

: DS : pasien mengikuti anjuran saat diinjeksi.


DO : pasien terlihat meringis kesakitan saat
diinjeksi.

Minggu, 15 Februari 2015


17.00 WIB
: memberikan injeksi farsix dan cefotaxim
Respon
: DS : pasein mengatakan pegal saat di injeksi.
DO : pasien terlihat menahal pegal dan meringis
17.15 WIB

kesakitan. Dan pasien lebih rileks setelah diinjeksi


: melakukan evaluasi tentang peningkatan

Respon

intoleransi aktivitas.
: DS : pasien mengatakan aktivitas masih terbatas
tetapi sudah mulai sering turun dari tempat tidur.
DO : pasien terlihat sudah lebih banyak bergerak

3 Evaluasi
Jumat, 13 Februari 2015 pukul 14.00 WIB
1) diagnosa keperawatan I
S
: pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi, sesak nafas
berkurang.
O
: pasien terlihat tidak terengah engah dan tidak menggunakan
A

oksigen.
: masalah belum teratasi
31

Indikator
Awal
1. TTV dalam rentang normal 3
2. Menunjukan jalan nafas 2

Tujuan
4
4

Akhir
3
3

yang paten
3. Mampu bernafas

dengan

mudah
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Mempertahankan Kepatenan Jalan Nafas
2) Diagnosa keperawatan II
S
: pasien mengatakan kaki dan perut masih bengkak
O
:pasien terlihat cemas dengan bengkak pada kedua kaki dan
perutnya.

: masalah belum teratasi


Indikator
1. Asites
2. Pitting edema
3. Menjelaskan kelebihan

Awal
2
3
3

Tujuan
4
4
4

Akhir
3
3
3

volume cairan
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
P

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
: Lanjutkan intervensi

32

1. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat.


2. monitor TD untuk pemasangan siring pump.
3. lanjut obat injeksi dan oral.
3) Diagnosa keperawatan III
S
: pasien mengatakan lemas dan aktivitasnya dibatasi.
O
: pasien terlihat edema pada kedua tungkai kaki dan perutnya.
Aktivitas pasien dibatasi hanya ditempat tidur. Dan aktivitas yang
ringan seperti makan / minum .
: masalah belum teratasi

Indikator
5.
nurunya

Awal
Me 2
kelemahan

dan

kelelahan.
6.

Tujuan
4

Akhir
3

2
2

4
4

3
3

HB
meningkat.

7.

Dia
poresis berkurang atau tidak
ada.

8.

TT

V dalam batas normal.


Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
P

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
: Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
2. Implementasi tentangprogram aktivitas jantung .
3. Lanjut obat injeksi dan obat oral.
4. Monitor TD untuk pemasangan siring pump.

Sabtu, 14 Febrtuari 2015 pukul 14.00 WIB


1) Diagnosa keperawatan I
S
: pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : pasien tidak terengah engah dan tidak menggunakan oksigen.

33

: masalah belum teratasi


Indikator
Awal
1. TTV dalam rentang normal 3
2. Menunjukan jalan nafas 2

Tujuan
4
4

Akhir
4
3

yang paten
3. Mampu bernafas

dengan

mudah

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
P
: lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor kepatenan jalan nafas
2) Diagnosa keperawatan II
S
: pasien mengatakan kaki dan perut masih bengkak
O
: pasien terlihat cemas dengan bengkak pada kedua kaki dan
perutnya.
: masalah belum teratasi

Indikator
1. 1. Asites
2. 2. Pitting edema
3. 3.Menjelaskan

Awal
2
3
kelebihan 3

Tujuan
4
4
4

Akhir
3
3
4

volume cairan
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
P

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
: Lanjutkan intervensi :
1. monitor derajat edema
2. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat.
3. monitor TD untuk pemasangan siring pump.
4. lanjut obat injeksi dan oral.
34

3) Diagnosa keperawatan III


S : pasien mengatakan masih dibantu oleh keluarga aktivitasnya.
O : pasien terlihat tidak begitu lemas dan pucat.
A : masalah belum teratasi
Indikator
1. Menurunya

kelemahan

kelelahan.
2. HB meningkat.
3. Diaporesis berkurang

Awal
dan 2

atau

tidak ada.
4. TTV dalam batas normal.
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
P

Tujuan
4

Akhir
3

2
2

4
4

3
3

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
: Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
2. Lanjut obat injeksi dan obat oral.
3. Monitor TD untuk pemasangan siring pump.

Minggu, 15 Februari pukul 19.00 WIB


1) Diagnosa keperawatan I
S
: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas.
O : pasien tidak terengah engah dan tidak menggunakan oksigen.
A : masalah belum teratasi
Indikator
Awal
1. TTV dalam rentang normal 3
2. Menunjukan jalan nafas 2

Tujuan
4
4

Akhir
4
4

yang paten
3. Mampu bernafas

dengan

mudah
35

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
P
: lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2) Diagnosa keperawatan II
S
: pasien mengatakan kaki dan perut masih bengkak
O
: pasien terlihat cemas dengan bengkak pada kedua kaki dan
perutnya.
: masalah belum teratasi

Indikator
4. 1. Asites
5. 2. Pitting edema
6. 3.Menjelaskan

Awal
2
3
kelebihan 3

Tujuan
4
4
4

Akhir
3
3
4

volume cairan
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
P
: Lanjutkan intervensi :
1. monitor derajat edema
2. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat.
3. monitor TD untuk pemasangan siring pump.
4. lanjut obat injeksi dan oral.
3) Diagnosa keperawatan III
S
: pasien mengatakan sudah mulai dapat melakukan aktivitas secara
O

mandiri walau perlahan.


: pasien terlihat tidak begitu lemas dan pucat

: masalah belum teratasi


Indikator
1 Menurunya

kelemahan

kelelahan.
2 HB meningkat.

Awal
dan 2
2

Tujuan
4

Akhir
4

36

3 Diaporesis berkurang atau tidak 2


ada.
4 TTV dalam batas normal.
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
P

Keluhan Ekstrim
Keluhan Berat
Keluhan Sedang
Keluhan Ringan
Tidak ada keluhan
: Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
2. Lanjut obat injeksi dan obat oral.
3. Monitor TD untuk pemasangan siring pump.

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahas kesenjangan yang ada pada teori
dengan kasus nyata yang ada pada Tn. T dengan CHF di Ruang Cempaka
RSUD Banyumas. Penulis melakukan pengelolaan kasus selama 3 hari
mulai tanggal 13 Februari sampai dengan 15 Februari 2015.
A Pengkajian
Pengkajian menurut Nursalam (2001) adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Setelah melakukaan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, penulis
akan membahas masalah keperawatan yang muncul selama pemberian

37

asuhan keperawatan. Pengumpulan data subyektif maupun obyektif pada


masalah CHF pada saat pengkajian ditemukan berbagai macam diagnose,
antara lain ketidakefektifan pola nafas, kelebihan volume cairan, dan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pengkajian
masalah CHF diakibatkan karena sesak nafas dan edema pada kedua kaki
dan perut.
Berdasarkan pengkajian pada tanggal 13 Februari 2015 ditemukan
data subyektif pasien mengatakan mengatakan perut bengkak, sesak nafas,
kedua kakinya bengkak, tidak nafsu makan kurang lebih selama 1 minggu
sebelum masuk RS aktivitas pasien dibatasi dan dibantu keluarga. Dan
data objektif pasien pasien kadang masih terengah engah, kadang masih
menggunakan oksigen, tampak perut bengkak ,terdapat edema pada kedua
tungkai kaki dan telapak kaki , Derajat edema II serta klien terlihat lemas,
mukosa bibir kering, makanan dari RS masih tersisa. Pemeriksaan fisik
pasien tidak ditemukan adanya kelainan Saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan hasilnya yaitu kesadaran komposmetis GCS E 4 , V5 , M6 ,
keadaan umum pasien tampak lemas dengan, Tanda Tanda Vital (TTV)
berupa Tekanan Darah 90/70 mmHg Nadi : 76 x/mnt, RR : 26 x/mnt, Suhu
: 36,20C dengan Berat Badan 39 kg dan Tinggi Badan 150 cm .
Kepala bentuk mesochepal, rambut hitam, bersih, rapi, tidak ada
benjolan, tidak ada luka, matanya simetris,tidak ada sekret disudut mata,
konjungtiva an anemis, skelra tidak ikterik, mata masih melihat dengan
jelas,hidungnya bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret fungsi penciuman
baik jika sesak nafas menggunakan oksigen sebanyak 2 lpm, telinganya
bersih, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, mukosa bibir
kering, tidak ada karies gigi , gigi tidak lengkap, tidak ada perdarahan
gusi, di leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid tidak ada pembesaran
vena jugularis tidak ada nyeri tekan, thoraks jantung ichtus cordic tampak,
suara redup, terdengan suara lup dup di S1 dan S2, ireguler, paru paru
gerakan dadanya sistemik ada retraksi dinding dada, taktil fremitus teraba
sama kanan dan kiri, suara sonor, tidak ada suara tambahan, payudara
simetris pasien berjenis kelamin laki laki, tidak ada benjolan.
38

Pada pemeriksaan dada dan paru didapatkan, normal chest, tidak


ada lesi, simetris, tidak ada nyeri tekan, redup dan auskultasi vesikuler.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hasil abdomen simetris, tidak ada
luka/ ruam, ada asites, bissing usus 15x/mnt, tidak ada nyeri tekan dan
suara timpani . Pada pemeriksaan genetalia pasien tidak terpasang kateter,
berjenis kelamin laki laki, bersih. Punggung tidak ada dekubitus, bentuk
datar.
Pada pemeriksaan ektremitas atas anggota gerak lengkap tangan
kiri terpasang infuse NaCl 10 tpm sejak tanggal 9 Februari 2015.
Ekstremitas bawah anggota gerak lengak, tidak ada lesi terdapat edema
pada kedua tungkai kaki dan telapak kaki, tampak adany pitting edema
derajat II.

B Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan teori yang diambil dari beberapa literatur terdapat 8
diagnosa keperawatan yang muncul sedangkan pada kasus ini ditemukan 3
diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori dan 5 diagnosa
1

keperawatan yang muncul dalam teori tetapi tidak muncul dalam kasus.
Diagnosa keperawatan yang muncul dalam teori
Menurut laporan pendahuluan tentang CHF diagnosa keperawatan
yang terdapat dalam teori yaitu :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas
miokard, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik.
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.( Nurarif, 2013 )
Diagnosa ini ditegakan ke dalam asuhan keperawatan pada Tn. T
karena menurut data subyektif dari pasien, pasien mengatakan
sesak nafas dan jika sesak pasien menggunakan oksigen 2 lpm.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplay oksigen dengan kebutuhan tubuh.

39

Ketidakcukupan

energi

psikologis

atau

fisiologi

untuk

melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari hari


yang harus atau yang ingin dilakukan. (Nurarif,2013)
Diagnosa ini dicantumkan di diagnosa keperawatan dalam asuhan
keperawatan karena menurut data subyektif ataupun menurut data
obyektif dilapangan pasien mengalami gangguan aktivitas karena
pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri karena aktivitas
pasien dibatasi untuk mengurangi adanya edema pada tungkai
kaki dan perut.
c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler alveolus.
Dari data subyektif maupun data obyektif pasien tidak ditemukan
diagnosa keperawatan resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
ataupun diagnosa keperawatan kerusakan pertukaran gas, karena
dari data subyektif dan obyektif tersebut tidak ada data yang tepat
untuk dapat menegakan diagnosa tersebut.
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju
filtrasi glomerolus meningkatnya produksi ADH dan retensi
natrium dan air.
Peningkatan retensi cairan isotonik ( Nurarif,2013 )
Diagnosa keperawatan ini ditegakan dalam asuhan keperawatan
karena dari data subyektif dan data obyektif dapat ditegakan
karena dari data subyektif maupun obyektif pasien ditemukan
adanya edema pada tungkai kaki dan perut pasien yang
menyebabkan diagnosa ini dapat ditegakan.
e. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan statis
vena.
Penurunan sirkulasi darah perifer yang dapat menggangu
kesehatan ( Nurarif, 2013 )
Diagnosa ini tidak ditegakankedalam asuhan keperawatan karena
tidak terdapat adanya data subyektif dan data obyektif yang dapat
menegakan berdirinya diagnosa tersebut.
f. Kecemasan berhubungan dengan kesulitan

bernafas

dan

kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat.

40

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai


respon autonom ( sumber sering kali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu ) perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi

terhadap

bahaya.

Hal

ini

merupakan

isyarat

kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya


dan memampukan individu untuk bertindak mengahadapi
ancaman. ( Nurarif, 2013 )
Diagnosa ini tidak ditegakan kedalam asuhan keperawatan karena
dari data subyektif dan data obyektif pasien tidak terdapat data
yang dapat menegakan diagnosa tersebut.
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual dan muntah.
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.( Nurarif, 2013)
Dari data subyektif dan obyektif pasien terdapat data subyektif
yang menyatakan bahwa pasien tidak nafsu makan kurang lebih
selama 1 minggu sebelum masuk RS tetapi data ini tidak
ditegakan karena tidak dilakukan adanya pengukuran berat badan
sebelum sakit kepada pasien. Perubahan nutrisi tersebut ataukah
sudah 20 % dari BB pasien atau belum atau perubahan BB
tersebut terjadi karena hanya pasien tidak nafsu makan saja.
Jadi jika diagnosa ini ditegakan di dalam asuhan keperawatan
maka kurang tepat karena data obyektif pasien kurang
mendukung.
h. Bersihan jalan

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

peningkatan produksi sekret, sekret bertahan, sekresi kental


peningkatan energi dan kelemahan.
Ketidakmampuan untuk memberikan sekrsi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
( Nurhadi, 2013 )
Diagnosa tersebut

tidak

dicantumkan

kedalam

asuhan

keperawatan karena dari data subyektif maupun data obyektif


pasien tidak ditemukan adanya data yang dapat untuk menegakan
diagnosa keperawatan tersebut.
41

Diagnosa yang ada dalam teori dan muncul dalam kasus


Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus CHF
pada Tn.T didapatkan diagnosa keperawatan :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.( Nurarif, 2013 ) .Diagnosa
ini ditegakan ke dalam asuhan keperawatan pada Tn. T karena
menurut data subyektif dari pasien, pasien mengatakan sesak
nafas dan jika sesak pasien menggunakan oksigen 2 lpm.
Masalah ini terjadi karena pasien mengatakan mengalami
sesak nafas, dan sesak nafas merupakan gejala paling utama yang
bisa terjadi sehingga pernafasan pasien tidak adekuat pasien tidak
mampu bernafas secara adekuat secara mandiri. Dari data obyektif
pasien memang terlihat sesak nafas dan data tersebut mendukung
penulis untuk menegakan diagnosa tersebut. Dan diagnosa ini
dijadikan diagnosa paling prioritas atau diagnosa paling pertama
karena jika masalah sesak nafas tersebut tidak teratasi maka
pasien tidak mampu bernafas secara adekuat.
Tujuan yang ingin dicapai penulis setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x8 jam adalah penurunan curah
jantung teratasi, pasien tidak sesak lagi dan tidak perlu
menggunakan bantuan oksigen.
Untuk mengatasi masalah tersebut penulis menyusun
rencana tindakan keperawatan yaitu : Monitor TTV rasional untuk
mengetahui keadaan normal pasien secara berkala.. Serta
pertahankan jalan nafas yang paten rasionalnya untuk mengetahui
bagaimana pola nafas pasien apakah sudah paten tanpa
menggunakan oksigen lagi apakah ada bunyi nafas tambahan atau
tidak.
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah sesuai
dengan rencana tindakan dan disesuaikan dengan kondisi pasien.

42

Kekuatan dalam melakukan tindakan ini adalah pasien kooperatif


dan mau diajak kerja sama dalam pelaksanaan tindakan.
Evaluasi tindakan yang telah dilakukan pada tanggal 13
Februari 2015 pada pukul 14.00 WIB Pasien mengatakan pasien
mengatakan tidak sesak nafas lagi, sesak nafas berkurang, pasien
kadang masih teengah engah kadang juga masih terpasang
oksigen 2 lpm. Tidak ada bunyi tambahan yang lainnya. Masalah
belum teratasi. Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4.
Evaluasi tindakan yang dilakukan pada tanggal 14 Februari
2015 pukul 14.00 WIB adalah pasien pasien mengatakan tidak
sesak nafas lagi,sesak nafas berkurang. Pasien terlihat tidak
terengah-engah dan tidak menggunakan oksigen. Masalah belum
teratasi,lanjutkan intervensi 1 dan 2.
Evaluasi tindakan yang dilakukan pada tanggal 15 Februari
2015 pukul 19.00 WIB adalah pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas, pasien tidak terengah engah dan tidak
menggunakan

oksigen.

masalah

belum

teratasi,

lanjutkan

intervensi 1.
b. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
( gagal jantung)
Peningkatan retensi cairan isotonik ( Nurarif, 2013).
Masalah ini terjadi karena pasien mengalami edema pada kedua
tungkai kaki dan perut derajat edema pada pasien derajat II
dengan pitting edema secara umum biasanya pada seseorang yang
terkena gagal jantung adalah tanda gejalanya pasien mengalami
edema. Menurut dari buku Saferi, Andra Wijaya,Yessie Mariza
Putri.2013.KMB1 Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Medical
Book menyatakan bahwa tanda gagal jantung kanan yaitu edam

pada ektermitas bagian bawah tepatnya pada kaki. Sehingga


penulis mencantumkan diaggnosa keperawatan ini sebagai
diagnosa keperawatan prioritas yang kedua. Karena tanda gejala
edema pada tungkai dan perut tersebut sehingga pasien terhambat
aktivitasnya tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri,
43

aktivitas pasien pun dibatasi karena jika pasien terlalu banyak


gerak menyebabkan edema tambah membesar. Derajat edema
pada pasien derajat II dengan pitting edema.
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan masalah kelebihan volume cairan pada Tn. T dapat
teratasi dan tidak ada lagi terdapat edema pada pasien.
Untuk mengatasi masalah tersebut penulis menyusun
rencana tindakan : Tentukan lokasi dan derajat edema perifer dari
skala +1 sampai +4 rasionalnya untuk mengetahui lokasi
terjadinya edema pada pasien, dan pada skala berapa edam
tersebut terjadi. Kaji ekstermitas atau bagian tubuh yang edema
terhadap gangguan integritas kulit dan sirkulasi rasionalnya untuk
mengetahui pada edema tersebut apakah ada gangguan pada
integritas kulit pasien yang menyebabkan masalah keperawatan
lainnya. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
rasionalnya untuk mengetahui berapa masukan dan pengeluaran
pada pasien apakah pemasukan atau intake yang diberikan dapat
meningkatkan edema yang terjadi ataupun output yang terjadi
telah mempengaruhi edama sehingga terjadi

pengurangan

terhadap edema. Berikan pendidikan kesehatan ( penkes ) tentang


pemabatasan diit rasionalnya untuk memberikan informasi kepada
pasien agar pasien paham bagaimana diit yang sesuai agar tidak
terjadi bengkak berulang.

Pantau edema secara teratur tingkat

abdomen dan ektermitas rasionalnya untuk mengetahui apakah


ada peningkatan atau pengurangan terhadap edema. Ajarkan
pasien dan keluarga tentang penyebab dan cara mengatasi edema
rasionalnya untuk memberikan pengetahuan atau informasi
kepada pasien jika terjadi edema secara berulang dan bagaimana
cara mengatasi edema berulang. Kolaborasi pemberian diuretik
( farsix 3 x 20 mg, spironolacton 1 x 25 mg ) rasionalnya untuk
menguranngi edema

pada pasien

sehingga edema

dapat

berkurang.
44

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah sesuai


dengan rencana tindakan dan disesuaikan dengan kondisi pasien.
Kekuatan dalam melakukan tindakan ini adalah pasien kooperatif
dan mau diajak kerja sama dalam pelaksanaan tindakan.
Evaluasi tindakan yang telah dilakukan pada tanggal 13
Februari 2015 pada pukul 14.00 WIB adalah pasien mengatakan
kaki dan perut masih bengkak, pasien terlihat cemas dengan
bengkak pada kedua kaki dan perutnya. Masalah belum teratasi,
lanjutkan intervensi 1, 4, 5 dan 7.
Evaluasi tindakan telah yang dilakukan pada tanggal 14
Februari 2015 pada pukul 14.00 WIB adalah pasien mengatakan
kaki dan perut masih bengkak pasien terlihat cemas dengan
bengkak pada kedua kaki dan perutnya. Masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi 1, 2, 5 dan 7.
Evaluasi tindakan telah yang dilakukan pada tanggal 15
Februari 2015 pada pukul 19.00 WIB adalah pasien mengatakan
kaki dan perut masih bengkak pasien terlihat cemas dengan
bengkak pada kedua kaki dan perutnya. Masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi 1, 2, 5 dan 7.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologi untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari hari
yang harus atau yang ingin dilakukan. ( Nurarif, 2013). Masalah
ini terjadi karena pasien aktivitasnya dibatasi dan pasien
melakukan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya. Dan diagnosa
ini dicantumkan karena aktivitas pasien dibantu oleh keluarga,
pasien tidak melakukan aktivitas secara mandiri. Karena edema
yang ada pada tungkai kaki dan perut pasien aktivitas pasien
dibatasi dan dilarang melakukan aktivitas yang mungkin dapat
memperberat edema pada pasien.
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan masalah intoleransi aktivitas pada Tn. T dapat teratasi

45

dan pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti


semula.
Untuk mengatasi masalah tersebut rencana tindakan yang
dilakukan yaitu : Periksa TTV sebelum dan segera aktivitas
khususnya

bila

pasien menggunakan vasodilator, diuretik

rasionalnya untuk mengetahui apakah ada peningkatan TTV atau


tidak sebelum dan segera melakukan dengan pengaruh diberikan
obat diuretik. Catat respon kardio pulmonal terhadap aktivitas,
catat taki kardia, disritmia, pucat rasionalnya untuk mengetahui
bagaimana respon jantung setelah aktivitas apakah ada perubahan
yang berarti. Kaji penyebab dan kelemahan contoh pengobatan
nyeri otot rasionalnya untuk mengetahui penyebab aktivitas
pasien terhambat apakah karena nyeri pada ototnya atau karena
pengaruh

lain.

Evaluasi

peningkatan

intoleransi

aktivitas

rasionalnya untuk mengetahui perkembahangan apakah selama


dilakukan intervensi nantinya ada peningkatan dalam aktivitas
atau masih sama setelah dilakukan intervensi. Implementasi
program

rehabilitasi

jantung

aktivitas

rasionalnya

untuk

menlaukan program pemuihan aktivitas jantung agar pasien tidak


bergantung terus aktivitasnya. Diet yang sesuai rasionalnya untuk
memberikan diit makanan yang sesuai dan seimbang agar pasien
lebih baik kembali.
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah sesuai
dengan rencana tindakan dan disesuaikan dengan kondisi pasien.
Kekuatan dalam melakukan tindakan ini adalah pasien kooperatif
dan mau diajak kerja sama dalam pelaksanaan tindakan.
Evaluasi tindakan yang telah dilakukan pada tanggal 13
Februari 2015 pada pukul 14.00 WIB adalah pasien mengatakan
sudah mulai dapat melakukan aktivitas secara mandiri walau
perlahan, pasien terlihat tidak begitu lemas dan pucat. Masalah
belum teratasi lanjutkan intervensi 1, 4 dan 6.

46

Evaluasi tindakan telah yang dilakukan pada tanggal 14


Februari 2015 pada pukul 14.00 WIB adalah pasien mengatakan
lemas dan aktivitasnya dibatasi, pasien terlihat edema pada kedua
tungkai kaki dan perutnya. Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi 1, 4, 5, dan 6.
Evaluasi tindakan yang telah dilakukan pada tanggal 15
Februari 2015 pukul 19.00 WIB adalah pasien mengatakan masih
dibantu oleh keluarga aktivitasnya,pasien terlihat tidak begitu
lemas dan pucat. Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 1, 4,
dan 6.
3

Diagnosa yang ada diteori tetapi tidak ada di dalam kasus


a. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler alveolus.
Dari data subyektif maupun data obyektif pasien tidak ditemukan
diagnosa keperawatan resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
ataupun diagnosa keperawatan kerusakan pertukaran gas, karena
dari data subyektif dan obyektif tersebut tidak ada data yang tepat
untuk dapat menegakan diagnosa tersebut.
b. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan statis vena.
Penurunan sirkulasi darah perifer yang dapat menggangu kesehatan
( Nurarif, 2013 )
Diagnosa ini tidak dicantumkan kedalam asuhan keperawatan
karena tidak terdapat adanya data subyektif dan data obyektif yang
dapat menegakan berdirinya diagnosa tersebut.
c. Kecemasan berhubungan dengan kesulitan

bernafas

dan

kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat.


Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respon autonom ( sumber sering kali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu ) perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan
yang

memperingatkan

individu

akan

adanya

bahaya

dan

memampukan individu untuk bertindak mengahadapi ancaman.


( Nurarif, 2013 )

47

Diagnosa ini tidak dicantumkan kedalam asuhan keperawatan


karena dari data subyektif dan data obyektif pasien tidak terdapat
data yang dapat menegakan diagnosa tersebut.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual dan muntah.
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.(
Nurarif, 2013) Dari data subyektif dan obyektif pasien terdapat
data subyektif yang menyatakan bahwa pasien tidak nafsu makan
kurang lebih selama 1 minggu sebelum masuk RS tetapi data ini
tidak ditegakan karena tidak dilakukan adanya pengukuran berat
badan sebelum sakit kepada pasien. Perubahan nutrisi tersebut
ataukah sudah 20 % dari BB pasien atau belum atau perubahan BB
tersebut terjadi karena hanya pasien tidak nafsu makan saja. Jadi
jika diagnosa ini ditegakan di dalam asuhan keperawatan maka
kurang tepat karena data obyektif pasien kurang mendukung.
e. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret, sekret bertahan, sekresi kental peningkatan energi
dan kelemahan. Ketidakmampuan untuk memberikan sekrsi atau
obstruksi

dari

saluran

pernafasan

untuk

mempertahankan

kebersihan jalan nafas. ( Nurhadi, 2013 )


Diagnosa tersebut tidak dicantumkan kedalam asuhan keperawatan
karena dari data subyektif maupun data obyektif pasien tidak
ditemukan adanya data yang dapat untuk menegakan diagnosa
keperawatan tersebut.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Keberhasilan

dalam

Asuhan

Keperawatan

tergantung

dari

pemberian Asuhan Keperawatan, sarana prasarana yang tersedia dan


keadaan pasien itu sendiri.

Setelah penulis melakukan Asuhan


48

Keperawatan

langsung

pada

Tn.

dengan

gangguan

sistem

kardiovaskuler : CHF ( Congestive Hearth Fairlure ) selama 3 hari dari


tanggal 13 15 Februari 2015 di ruang Cempaka RSUD Banyumas banyak
hal yang penulis temukan dibandingkan dengan konsep dasar yang ada.
Dalam memberikan Asuhan Keperawatan penulis selalu sistematis mulai
dari

pengkajian,

analisa

data,

diagnosa

keperawatan,

intervensi,

implementasi, dan evaluasi.


Pengkajian dari asuhan keperawatan yang dilakukan kepada Tn. T
yang beralamat di Limbangan, Kutasari, Purbalingga. Pasien mengatakan
mengalami sesak nafas, bengkak pada kedua kaki dan perutnya,
aktivitasnya terhambat.
Dalam pengelolaan kasus ternyata tidak semuanya sesuai dengan
teori, dalam teori diagnosa yang muncul adalah Penurunan curah jantung
berhubungan dengan kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi, irama
dan

konduksi

listrik.

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan tubuh, resiko


tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolus, kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya
laju filtrasi glomerolus meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium
dan air, gangguan perfusi jaringan prifer berhubungan dengan statis vena,
kecemasan berhubungan dengan kesulitan bernafas dan kegelisahan akibat
oksigenasi yang tidak adekuat, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, resiko kurang
pengobatan mengenai program perawatan berhubungan dengan tidak bisa
menerima perubahan gaya hidup baru yang dianjurkan, bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekret
bertahan, sekresi kental peningkatan energi dan kelemahan.
Sedangkan yang terdapat dalam kasus muncul tiga diagnosa
keperawatan yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi, kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum.

49

Intervensi yang dilakukan antara teori dengan yang dikasus tidak


seutuhnya dilakukan semua tetapi juga terdapat perbedaan antara intervensi
yang dalam teori dengan intervensi dalam kasus. Tetapi sebenarnya
intervensi tersebut masih memiliki kesamaan dan saling melengkapi.
Implementasi yang dilakukan selama 3 hari pasein selalu kooperatif
dan mau diajak untuk bekerja sama atas tindakan keperawatan yang
dilakukan.
Evaluasi yang dilakukan selama 3 hari darin ketiga diagnosa pasien
juga mengatakan tidak sesak nafas lagi, mengalami peningkatan aktivitas,
pasien masih mengalami edema sehingga terdapat intervensi yang tetap
harus dilakukan oleh perawat untuk kesembuhan pasien.
B. Saran
Demi perbaikan dan peningkatan mutu asuhan keperawatan dimasa
yang akan datang penulis memberikan saran :
1. Kepada Rumah Sakit Banyumas
Bagi rumah sakit untuk ditingkatkan dalam hal sterilisasi alat-alat yang
akan digunakan untuk perawatan luka dan dilengkapi untuk peralatanperalatan perawatan luka. Kebersihan dari ruangan juga hendaknya
diperhatikan, terutama untuk ruangan pada kelas III.
Dapat lebih meningkatkan dan mempertahankan asuhan keperawatan
yang telah diberikan pada semua pasien tanpa pengecualian.
2. Akper Serulingmas Cilacap
Untuk referensi buku di perpustakaan terkait dengan CHF mohon untuk
ditambah karena sebagai bahan informasi yang penting dan mendukung
pembuatan asuhan keperawatan, sarana prasarana penunjang seperti
internet mohon untuk diperbaiki kualitasnya, dan untuk memotivasi
mahasiswa untuk meningkatkan minat untuk membaca.
3. Kepada perawat
Dalam berkomunikasi perawat tidak hanya memperhatikan komunikasi
verbal yang dilakukan melalui kata-kata dan ucapan. Diharapkan untuk
para perawat memperhatikan penggunaan alat perlindungan diri seperti
sarung tangan, masker dalam melakukan tidakan keperawatan terutama
pada tindakan perawatan.

50

51