Anda di halaman 1dari 6

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RS
ALAMAT RS
TANGGAL SURVEI
NAMA SURVEIOR
KATAGORI SURVEIOR

:
:
:
:
:

REKAM MEDIS
NO. REKAM MEDIS
DIAGNOSA

II

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD
HPK6.3
HPK6.4

DOKUMEN YANG DI MINTA

Persetujuan Umum
Persetujuan Operasi & tindakan invansif
Persetujuan tranfusi darah & produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur RESTI

HPK 8

Persetujuan riset, penyelidikan & pencobaan


klinik

PAB 5.1
Resiko, Keuntungan dan Annestsi alternative
PAB 7.1

Resiko, Keuntungan, komplikasi dan


alternative operasi

ASSEMEN
AP1.3

Kebutuhan medis pasien


Kebutuhan perawatan pasien

AP1.4.1

Kajian medis selama 24 jam, di update jika


berumur lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selam 24 jam

TTD

TTD

Total all
Y/T

AP1.5

Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah


masuk dirawat

AP1.5.1
AP1.6
AP1.7
AP1.9

Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi


Periksa gizi dan fungsional
Periksa saat nyeri masuk
Kajian dan kajian ulang pasien meninggal

AP1.10
Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP1.11

Periksa awal untuk rencana keluar rumah


sakit

AP2

Kajian setiap hari oleh dokter untuk pasien


akut
Indikator sasaran dari rencana asuhan
Kajian kebutuhan pendidikan
Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
Kajian pra anestesi dan pra induksi

AP2.1
PPK2
PAB3

PAB4
MPO4

Daftar obat yang diminum sebelum dirawat


MPO4.3

Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam


medis

MPO7
PPK2.1

Kejadian tidak diharapkan (adverse event)


Kajian meliputi hal2 sebagai berikut:
a. Budaya pasien dan Keluarga
b. Tingkat pendidikan, bahasa
c. Kendala Emosi
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI 19.3
APK 1.1.3
APK 2.1
APK 3.2.1

Pencatatan, tanggal, waktu dari entri setiap


data
Setiap keterlambatan tindakan
Rencana asuhan pada pasien
Resume pulang memuat sbb:
a. Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b. Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang
dilakukan

APK 4.4

d. Obat yang diberikan, termasuk obat


setelah pulang
e. Intruksi tindak lanjut (follow-up)
Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama RS yang menerima dan nama orang
yang menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien

DOKUMEN MINIMAL UNTUK MKI


STANDAR
MKI 7

EP
1

MKI 10
1

2
MKI 11
1

2
MKI 12
1
MKI 18
1

DOKUMEN MINIMAL UNTUK MKI


DOKUMEN
Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke
data pasien
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang
diidentifikasi

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi)


berkas rekam medis klinis dan data serta informasi lainnya dari pasien

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk


mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan kebijakan tsb. dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan

TIPE DOKUMEN
Policy

Policy

Policy

Policy

Policy

Policy

Policy

Protocol