FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Wigandi Wangsaatmadja.

Jabatan

: Direktur Utama

Bertindak
: PT.PURIMA PUTERA ABADI
untuk
Dan
atas
nama
Alamat
: Jl. Bbk Priangan V No.24 Bandung
Telepon

: 022 - 87301960

Email

: purimaputeraabadi@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat Akte Pendirian Notaris : R. Soerojo Wongsowidjojo S.H,
No : 7, Tanggal : 04 Februari 1985, Akte Perubahan Notaris : R. Tendy
Suwarman, SH, No : 44, Tanggal : 17 Februari 2014.
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3 Sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7 Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
8 perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dant
idak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat
pernyataan;
A Data Administrasi
1 Nama
. (PT/CV/Firma/Koperasi)
2. Status
3.

: PT. PURIMA PUTERA ABADI

:

Pus
at

Caban
g

Alamat Kantor Pusat

: Jl. Bbk Priangan V No.24 bandung

No. Telepon

: 022-87301960

No. Fax

: (022) -

E-Mail

: purimaputeraabadi@gmail.com

B Izin Usaha
No. SIUP
Tanggal
Masa Berlaku
InstansiPemberiIjin
Usaha

:
:
:
:

510/1-5270/2010/0143-BPPT
09 Januari 2014
22 Oktober 2017

Badan Pelayanan Perizinan

Pemerintah Kota Bandung

Terpadu

C IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

1 No. Surat Izin
2 Masa berlaku izin
3 Instansi pemberi izin

_____________
________
: _______________
: _______________

Tanggal

D Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1

Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor
: 07
b. Tanggal
: 04 Februari 1985
c. Nama Notaris
: R Soerojo Wongsowidjojo S.H
Akte Perubahan Perusahaan
a. Nomor
: 44
b. Tanggal
: 17 Februari 2014
c. Nama Notaris
: R. Tendy Suwarman, SH.

E Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.
1.
2.
3.
4.

Nama
Wigandi
Wangsaatmadja
Yetti Herawati
Teddy Rosa
Pudja Resmining Putri

No. KTP

Jabatan dalam
Badan Usaha

32731116603330001

Direktur Utama

3273236007600003
3273283112650002
3273286708640001

Direktur
Komisaris Utama
Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.
1.
2.
3.

Nama
Wigandi
Wangsaatmadja
Yetti Herawati
Teddy Rosa

No. KTP

Jabatan dalam
Badan Usaha

32731116603330001

Direktur Utama

3273236007600003
3273283112650002

Direktur
Komisaris Utama

4.

Pudja Resmining Putri

3273286708640001

Komisaris

2. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham

N
o

Nama

No. KTP

1.

Wigandi Wangsaatmadja

2.

Teddy Rosa

3.

Pudja Resmining Putri

Alamat

Persent
ase

32731116603330001

Jl. Bbk Priangan V no.24

bandung

20 %

3273283112650002

Panyileukan Citra AB 10
No.20 Bandung

40%

3273286708640001

Panyileukan Citra AB 10
No.20 Bandung

40%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
: 01.421.928.1-424.000
b Bukti Laporan Pajak Tahun
: 424-01-00003734
terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan
(tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
3) PPh Pasal 25/Pasal29
4) PPN
d. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf
b dan c)

:
:
:
:

Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir

3. Data Personalia(Tenaga ahli/teknis badan usaha)

N
o.

Nama

Jabatan
DalamProy
ek
3

Pengala Profesi/Keahlia
manKer
n
ja
4
5

Sertifikat /
Ijazah
6

1. Wigandi
Wangsaatmadja

Direktur
Utama

8 Thn

Manajemen

Sarjana

2.

Direktur

4 Thn

Tenaga Ahli
Cleaning
Service

Sarjana

Yetti Herawati

4. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
N
o

JenisPeralatan
/
Perlengkapan

Jumlah

Kapa
sitasa
tau
Outp
ut
pada

Merkd
an
Type

Tahun
Pembua
tan

Kondisi
Baik/Rus
ak

Lokasi
Sekara
ng

Bukti
Kepemilika
n

saati
ni
1

1.

Komputer

3 unit

Baik

2.

Printer

2 unit

3.

Printer Laser

4.

7.

MesinTik
Manual
Meja
Karyawan
Meja
Komputer
LemariArsip

8.
9.

5.
6.

2014

Baik

Kantor

Baik

I Core
i3
Epson

2014

Baik

Kantor

1 unit

Baik

HP

2011

Baik

Kantor

1 unit

Baik

1991

Baik

Kantor

4 Set

Baik

2014

Baik

Kantor

3 unit

Baik

2014

Baik

Kantor

3 buah

Baik

2014

Baik

Kantor

Sepeda Motor

1 unit

Baik

Brothe
r
Olymp
ic
Olymp
ic
Olymp
ic
Honda

2006

Baik

Kantor

Kendaraan
Roda Empat

1 unit

Baik

Mitsub
ishi

2014

Baik

Kantor

Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri
Milik
Sendiri

5. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman

sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun
terakhir)

No
1
1.

NamaPaket
Pekerjaan

Bidang/
Sub
BidangPe
kerjaan

PemberiTugas / Pejabat
Pembuat Komitmen

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak *)

Lokasi
Nama

Alamat

No/Tgl

Nilai

Kontra
k

Pengadaan
langsung
untuk paket
pekerjaan
pemeliharaan
kebersihan
cleaning
service
gedung
kantor
jurusan
kesehatan
lingkungan
poltekkes
bandung

Cleanin
g
Service

Jl.
Pajajara
n No.56
Bandun
g

Drs. H.
Nana
Purgana

Jl.
Pajajaran
No.56
Bandung

BN.01.02/
3.10/P.33
59/2014
1 Juli
2014

Rp.
33.093.100

31
Dese
mber
2014

BASTHP
10

100%