ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

AM DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

KENYAMANAN NYERI, TIDUR DAN ISTIRAHAT
DI RUANG CENDANA 1 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
Diva Viya Febriana
15/390672/KU/18384

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
NO. RM : 01.74.00.74
Instalasi : IRNA 1

Ruang : Cendana 1 Lantai : 2

Kelas : Kelas III

Tgl Masuk : 28 Agustus 2015

Tanggal pengkajian : 14 September 2015
Identitas Pasien
Nama

: Tuan AM

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Angsana RT 001 RW 001 Angsana Angsana Tanah Bumbu Kalimantan

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMU

Umur

: 28 tahun 2 bulan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Perkawinan

: Menikah

Cara bayar

: JKN Non PBI

Riwayat Pasien
1. Keluhan utama saat MRS
2. Riwayat penyakit sekarang

: Kulit kepala terkelupas / belum tumbuh

: Kurang lebih 2 bulan SMRS pasien terkena luka bakar

di kepala, kulit kepala terbakar dan belum tumbuh

3. Riwayat penyakit dahulu
:4. Diagnosa medis pada saat MRS: Skin loss and bone expose tempoparietal e.c luka
bakar listrik
5. Tindakan yang sudah diberikan di Poliklinik/UGD : Cek lab lengkap
Pengkajian Pola Gordon
a.

Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Menurut pasien status kesehatan sangat penting baginya karena jika tetap sehat maka bisa
bekerja. Pasien sudah mengetahui tentang kondisinya saat ini beserta proses pengobatan.
Keputusan tentang perawatan kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien merupakan
tanggung jawab pasien sendiri. Aktivitas yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah

kesehatannya adalah dengan penggunaan obat dan memeriksakan diri ke tempat

pelayanan kesehatan.
b.

Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit

: 1 hari makan 3 kali porsi sedang dan minum sekitar 9 gelas

dengan jenis minuman air putih, teh, kopi, jus, dll

Saat sakit

: Makan 3 kali porsi sedang dan minum 5 sampai 8 gelas

c.

Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit

: 2 hari sekali

Saat sakit

: 3-4 hari sekali

2) BAK

Sebelum sakit

: Sering kencing

Saat sakit

: Kurang lebih 3 kali sehari

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan

Perawatan Diri
Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian
Berpindah

V
v

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan

Sebelum sakit

Saat sakit

: Jalan kaki, Olahraga

:-

e. Pola kognitif dan Persepsi

Kesadaran CM, GCS 4 5 6
f.

Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengetahui bahwa beliau merupakan kepala rumah tangga. Merasa sedih karena
saat sakit tidak bisa bekerja untuk sementara waktu

g. Pola Tidur dan Istirahat

h.

Sebelum sakit

: Tidur 6 8 jam

Saat sakit

: Tidur Bangun, terbangun tengah malam

Pola Peran-Hubungan
Dukungan social dari keluarga baik, kemampuan keluarga dalam meberikan perawatan
sangat baik. Tidak ada konflik

i.

Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : Saat sakit

: Adanya perubahan fungsi seksual, tidak dapat mencapai kenyamanan

seksual
j.

Pola Toleransi Stress-Koping

-

k.

Pola Nilai-Kepercayaan
Patuh terhadap perintah, instruksi, petunjuk, pelaksanaan regimen perawatan. Saat sakit
pengambilan keputusan menjadi tanggung jawab pasien sendiri.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Suhu
: 36,6 derajat Celcius
Nadi
: 92 kali/menit
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Pernafasan
: 25 kali/menit
Kesadaran
: CM
2. Keluhan
: Nyeri post operasi
3. Mata
: Fungsi penglihatan baik, tidak memakai kaca mata
4. Hidung
: Tidak ada alergi, tidak influenza/ perdarahan
5. Mulut dan Tenggorokan: Tidak kesulitan berbicara , tidak ada gangguan menelan
6. Pernafasan
: Pola napas baik, Tidak batuk ataupun nyeri dada
7. Sirkulasi
: WPK < 2 detik
8. Neurosis
: Tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu, tidak ada riwayat
perilaku menyimpang, tidak ada riwayat epilepsi. Kekuatan menggenggam baik.