WHO Ceklist Keselamatan Bedah

SIGN IN (dilakukan sebelum induksi

anestesi, minimal oleh perawat dan
Dokter Anestesi)
Pasien telah dikonfirmasi
Identitasnya
Sudah Belum
Prosedur
Ya
Tidak
Lokasi Operasi
Ya
Tidak
Persetujuan
Ya
Tidak

Prosedur

TIME OUT (dilakukan sebelum insisi

kulit, diikuti oleh perawat, Dokter
Anestesi dan Operator)
Seluruh anggota tim memperkenalkan diri
dengan nama dan peran?

Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah di

cek lengkap? Ya
Tidak

Dokter bedah, Dokter Anestesi dan perawat

konfirmasi secara verbal

Nama Pasien
Sudah
Belum

Prosedur
Sudah
Belum

Lokasi Insisi
Sudah
Belum
Dokter kandungan:

Apakah pasien memiliki riwayat alergi?

Apa ada prosedur tambahan yang direncanakan?

Ya
Tidak

Penandaan Lokasi Operasi ?

1
2
3
4

Ya

Tidak

Apakah pasien ada resiko kesulitan nafas /

aspirasi?
Ya
Tidak
Apakah ada resiko kehilangan darah lebih dari
500ml (7ml/kg berat badan pada anak)?
Ya

Tidak

Apakah ada perlakuan khusus terhadap plasenta?

Ya
Tidak
Dokter Anestesi:
Apakah ada perhatian khusus?
Ya
Tidak

Apakah profilaksis antasida telah diberikan?

Ya

Tidak

Apakah alat resusitasi telah diperiksa dan telah

siap?
Ya
Tidak
Apakah tim neonatalogi (dokter anak) telah
dihubungi?
Ya
Tidak
RINCIAN PASIEN
Nama depan
:
Nama belakang :
Tanggal lahir
:
RM
:

yang

Perawat Instrumen:
Apakah peralatan sudah steril?
Sudah Belum
Adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus
atau dalam masalah?
Ya
Tidak
Bidan:
Apakah diperlukan sampel darah tali pusat?
Ya
Tidak
Apakah kateter telah terpasang?
Sudah Belum

SIGN OUT (dilakukan sebelum PASIEN

itu meninggalkan kamar operasi,
dipandu oleh perawat sirkuler, diikuti
oleh perawat, dokter anestesi dan
operator)
Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
dengan tim:
Nama prosedur dan prosedur tambahan telah
tercatat?
Sudah Belum
Instrumen,kassa dan jarum sudah dihitung dengan
benar?
Sudah Belum
Spesimen telah diberi label?
Sudah Belum
Kehilangan darah telah dicatat?
Sudah Belum
Operator , Anestesi dan perawat:
Masalah utama apa yang harus di perhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien
Hal yang harus diperhatikan.
..
Anestesi dan Tim operasi:

Apakah ada masalah peralatan yang perlu

diperhatikan secara khusus?
Ada Tidak
Perawat:

Apakah bayi telah diberikan gelang identitas?

Sudah Belum
Apakah sampel darah tali pusat telah terambil (jika
diperlukan)? Sudah Belum