KEMENTERIAN KESEHATAN RI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO

YOGYAKARTA

PANDUAN PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA TAHUNAN
SATUAN KERJA RSUP DR. SARDJITO

RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA
Jl. Kesehatan 1 Sekip Yogyakarta,
Telp: (0274) 587333, Faks: (0274) 565639
Web site: www.sardjitohospital.co.id
2015
PANDUAN PENYUSUNAN RENCANA KINERJA TAHUNAN (RKT)
PENGERTIAN
- Perencanaan adalah suatu proses untuk menentukan tindakan masa depan yang
tepat, melalui urutan pilihan, dengan memperhitungkan sumber daya yang tersedia.

Rencana Kinerja Tahunan disingkat RKT adalah dokumen yang memuat rencana
capaian kinerja tahunan untuk seluruh indikator kinerja yang ada pada tingkat
sasaran dan kegiatan.
Sasaran strategis adalah hasil yang akan dicapai secara nyata oleh Satuan Kerja
dalam rumusan yang lebih spesifik, terukur, dalam kurun waktu tertentu.
Kinerja adalah unjuk kerja dan prestasi kerja atau hasil kerja yang diwujudkan
dalam melakukan suatu kegiatan atau program atau mencapai tujuan dan sasaran
tertentu.
Program adalah penjabaran kebijakan Satuan Kerja dalam bentuk upaya yang
berisi satu atau beberapa kegiatan dengan menggunakan sumber daya yang
disediakan untuk mencapai hasil yang terukur.
Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau beberapa
sub bagian satuan kerja sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada
suatu program dan terdiri dari sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya baik
yang berupa personel (SDM), barang modal termasuk peralatan dan teknologi,
dana atau kombinasi dari beberapa atau kesemua jenis sumber daya tersebut
sebagai masukan (input) untuk menghasilkan keluaran (output) dalam bentuk
barang/jasa.
Keluaran (output) adalah barang/jasa yang dihasilkan oleh kegiatan yang
dilaksanakan untuk mendukung pencapaian sasaran dan tujuan program.
Indikator kinerja adalah ukuran kuantitatif dan kualitatif yang menggambarkan
tingkat pencapaian suatu kegiatan dan sasaran yang telah ditetapkan.
Dasar hukum penyusunan RKT ini didasarkan pada Keputusan Direktur Jenderal
Bina Upaya Kesehatan No. HK.02.04/I/1568/12 Tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan Penetapan Kinerja dan Laporan Akuntabilitas Kinerja Unit Pelaksana
Teknis di Lingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.

MANFAAT RKT RS
- RKT merupakan perencanaan stratejik jangka pendek yang digunakan untuk
mengantisipasi setiap perkembangan selama satu tahun dengan mengacu kepada
Rencana Strategis Bisnis (RSB).
- RKT sebagai dokumen operasional merupakan perpaduan (matching) antara
sumber daya yang dimiliki dengan lingkungan yang dinamis (selalu berubah) :
pasar, pelanggan, dan harapan para pemangku kepentingan.
- RKT RS sebagai dokumen operasional stratejik memuat formulasi perencanaan
kegiatan dan pembiayaannya, formulasi, implementasi perencanaan dan evaluasi
serta proyeksi pengembangan fungsi-fungsi strategis yang memungkinkan sebuah
organisasi (RS) mencapai tujuan-tujuan yang telah ditetapkan dalam Rencana
Strategis Bisnis (RSB).
STRUKTUR ISI DOKUMEN RKT DAN TEKNIS PENYUSUNANNYA
I. PENYUSUNAN HALAMAN JUDUL dan DAFTAR ISI
Contoh :

RENCANA KINERJA TAHUNAN DAN ANGGARAN TAHUN 2016

Nama Satuan Kerja

: ..............................................

Nama Lembaga

: RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

Alamat

: Jl. Kesehatan 1, Sekip Yogyakarta Telp. 587333

Periode

: Tahun Anggaran 2016

II. PENYUSUNAN BAB I

BAB I PENDAHULUAN, memuat :
1. Gambaran Umum
Latar belakang mengapa RKT Satuan Kerja harus disusun/dibuat.
Jabaran singkat Tugas Pokok & Fungsi (TUPOKSI) Satuan Kerja yang
bersangkutan.
Beberapa hal yang dianggap khusus/spesifik dari satuan kerja yang perlu
diketahui oleh pimpinan manajemen RS; (disusun secara ringkas dan
jelas).
2. Visi, misi, tujuan, kegiatan utama, dan peran/fungsi (tupoksi) satuan kerja
dalam organisasi RS.
3. SOTK Unit Kerja (Struktur Organisasi Satuan Kerja dan penjelasan singkat
tentang peran dan fungsi masing-masing sub-sistem yang ada).
4. Paparan sumber daya yang dikelola (SDM, sarana prasarana dan metode
pelaksanaan kegiatan)

III. PENYUSUNAN BAB II

BAB II. RENCANA KINERJA TAHUNAN TAHUN 2016, memuat :
Rencana Kinerja Tahunan (RKT) Satuan Kerja Tahun Anggaran 2016 disusun
berdasarkan sasaran strategis Rumah Sakit, Indeks Kinerja Unit (IKU) dan target
yang direncanakan. Program / kegiatan yang direncanakan merupakan upaya
upaya yang akan dilakukan guna mencapai target yang ditetapkan

IV.PENYUSUNAN BAB III PENUTUP

1.

Kesimpulan

2.

Hal-hal yang perlu mendapat perhatian Direksi

3.

Hal-hal yang perlu mendapat keputusan dalam rapat pembahasan bersama

internal RS (Direksi)

LAMPIRAN :
1. Format RKT
RENCANA KINERJA TAHUNAN
Satuan Kerja
Tahun
NO
(1)
1

: ..
: ..
SASARAN STRATEGIS

INDIKATOR KINERJA UNIT

(2)
Terwujudnya kepuasan stakeholder

(3)
Angka kepuasan pasien
Angka kepuasan peserta didik
Angka kepuasan peneliti
Kecepatan respon terhadap complain
Terwujudnya pelayanan, pendidikan, Bed Occupancy Rate
dan penelitian yg prima
Emergency Response Time 2
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu operasi elektif
Waktu tunggu pelayanan radiologi
Waktu tunggu pelayanan resep obat
jadi
Pengembalian rekam medis lengkap
dalam waktu 24 jam
Fully Met
Terwujudnya akreditasi internasional

4
Terwujudnya layanan rujukan
nasional (Yan. Kanker, Yan. Jantung,

Adanya pasien berasal dari lintas > 4

provinsi dan atau dari manca negara

TARGET /
SKOR
(4)

PROGRAM /
KEGIATAN

NO

SASARAN STRATEGIS

INDIKATOR KINERJA UNIT

(1)

(2)

(3)

Health Tourism)
5
Terwujudnya Prodi Pendidikan Dokter
Layanan Primer
6
Terwujudnya integrasi dg FK UGM
sebagai Academic Health System
(AHS)

Rasio pendidikan peserta praktek

pendidikan dokter layanan primer
Adanya rapat koordinasi membahas
AHS

7
Terwujudnya sistem peningkatan mutu Kepatuhan penggunaan gelang
& Keselamatan Pasien
identitas pasien
Penggunaan metode readback dalam
konsultasi pasien
Kepatuhan pemakaian label High Alert
Penandaan lokasi operasi sebelum
pasien dioperasi
Pemakaian resiko tanda jatuh
% Kejadian pasien jatuh
Infeksi Daerah Operasi
Ventilator Associated Pneumonia

TARGET /
SKOR
(4)

PROGRAM /
KEGIATAN

NO

SASARAN STRATEGIS

INDIKATOR KINERJA UNIT

(1)

(2)

(3)
Nett Death Rate
Waktu lapor hasil test kritis
Angka kematian di IGD
% Rujukan yang balik

8
Terwujudnya sistem rujukan yang
efektif
9
Terwujudnya Kerja sama dg RS
Jejaring

% Rencana Aksi

Terwujudnya translational research

% translational research
Kepatuhan terhadap clinical pathway
(CP)
Kepatuhan penggunaan formularium
nasional
Kepatuhan terhadap prosedur hand
hygiene
Terlaksananya 20 jam pelatihan per
karyawan per tahun
Audit IT pakai Cobid 5 level integrasi IT

10
11
Terwujudnya perilaku budaya kinerja

12
Tersedianya SDM yg Kompeten
13
Terwujudnya SIMRS terintegrasi
14
Terwujudnya fasilitas yang memenuhi
standar
15
Terwujudnya Peningkatan revenue

Skor overall equipment effectiveness

availability% x performance% x quality
%
Proporsi pencapaian pendapatan
terhadap target

TARGET /
SKOR
(4)

PROGRAM /
KEGIATAN

NO

SASARAN STRATEGIS

INDIKATOR KINERJA UNIT

(1)
16

(2)

(3)

Tercapainya efisiensi usaha

Rasio pendapatan PNBP terhadap

biaya operasional (POBO)

Nb : acuan diatas dapat disesuaikan dengan IKU Satuan Kerja

2. FORMULIR USULAN KEBUTUHAN SDM TAHUN 2016

3.
A. LATAR BELAKANG

TARGET /
SKOR
(4)

PROGRAM /
KEGIATAN

1. Keadaan Umum Pelayanan :

5. Nama
Produk
Layanan

4. Jenis/Kelomp
ok Layanan
16.
23.

6. Jumlah pasien /
kunjungan
11. 2
12. 2
13. 2
0
0
0
1
1
1
5
6
7
18.
19.
20.
25.
26.
27.

17.
24.

7. % rerata
perubahan /
tahun
21.
28.

8. K
et
22.
29.

30.
2. Permasalahan SDM
a. Jumlah
32. Jumlah
31. Jenis
Tenaga

36. Kebut
uhan

43.

44.

51.

52.

59. Jumlah

60.

37.
Ad

45.
53.
61.

34. Ke
t

33. Status Kepegawaian

38. K
u
r
a
n
g
46.
54.
62.

39. CP
NS
/
PN
S

40. Perikat
an /
Non
PNS

41. Hon
or
Inst

47.

48.

49.

55.

56.

57.

63.

64.

65.

42.

50.
58.
66.

67.
b. Kompetensi
68. Jenis
Kompeten
si

69. Jumlah (SDM yg sdh

ada)
73. Kebut
74.
75. K
uhan
A
u

70. Status Kepegawaian

76. CP
NS /

77. Perikat
an /

78. Hon
or

71. Ke
t
79.

r
a
n
g
80.

81.

88.

89.

96. Jumlah

82.
90.
98.

97.

PN
S

83.
91.

Non
PNS

84.

85.

86.

92.

93.

94.

100.

99.

Inst

101.

102.

87.
95.
103.

104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
c. Lain lain (Beban Kerja)
112.
111.

116.
(Tinggi,
Sedang, Rendah)

121.

122.

127.

128.

133.
139.
B. TUJUAN
140.

Ura
ian

Beban Kerja

Ju
mlah

134.

113.
117.
CPNS /
PNS
123.

Status Kepegawaian
118.
P
119.
erikata
Honor
n / Non
Inst
PNS
124.
125.

114.
Ket
126.

129.

130.

131.

132.

135.

136.

137.

138.

Meningkatkan kualitas dan kinerja sumber daya manusia

dalam rangka meningkatkan cakupan pelayanan.

141.
142.
143.
C. RENCANA PENGEMBANGAN
1. Jumlah SDM
146.
144.
Jenis
Pelay
anan

145.
Jenis
Tena
ga

154.

155.

156.

160.

161.

162.

150.
Kebut
uh
an

Jumlah
152.
Ku
151.
r
A
a
n
g

147.

Krite
ria
Kompetens
i

157.

158.

159.

163.

164.

165.

166.
167.
2. Kompetensi SDM
a. Pendidikan Formal
Form A1
174.
Temp 175. Belum /
168.
170.
173.
169.
at
pernah
176. Tahun
N
NI
M
Nama
St
Mendapat
Bantuan
ud
Bantuan
i
177. 178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186. 187. dst 188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195. *Hanya diisi dengan nama pegawai yang siap untuk mengikuti pendidikan
196. *Diurutkan nama sesuai prioritas pada setiap masing masing jenjang pendidikan
171.

St
atus
Kepega
waian

172.
Jenjang
Akad
emik

Form A2

200.

197.
198.
N
Nama

199.
NIP

206. 207.

208.

St
atus
Kepega
waian

209.

201.
J
enjan
g
Akade
mik

202.
Tempat
Stu
di

203.
Sedang
Pend
idika
n/tid
ak

210.

211.

212.

204.
Asal
Ba
nt
ua
n
St
ud
i
213.

205.
Tahun
Ban
tua
n
214.

215. 216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
dst
224. *Diisi dengan exsisting semua nama pegawai dalam satker yang tidak atau sedang mengikuti pendidikan
225.
226.
b. Pelatihan dan Kegiatan Ilmiah
Form A3
228.
227.
Na
N
m
a

229.

234. 235.

236.

232.
Tem
p
at

233.
S
umber
Dana(Rp
)

239.

240.

241. 242.
243.
244.
245.
246.
dst
248. *diisi dengan nama pegawai yang diusulkan untuk mengikuti diklat

247.

249.

Form A4

Je
nis /
Nama
Diklat

230.

237.

L
ama
Jam
Diklat

231.
Renca
na
Tan
gga
l
238.

251.
250.
Na
N
m
a
257. 258.

252.

Je

253.

nis
Diklat
259.

L
ama
Jam
Diklat

260.

254.
Renca
na
Tan
gga
l
261.

255.
Tem
p
at

256.
S
umber
Dana(Rp
)

262.

263.

264. 265.
266.
267.
268.
269.
270.
dst
271. *diisi dengan semua nama pegawai disertai dengan diklat yang pernah diikuti
272.
3. Pelaksanaan penelitian dan Publikasi

292.

273. 274.
N
Nam
a

275.

279. 280.

281.

276.
Lokasi
penel
itian
di
RSDS
282.

285. 286.
dst
291.

287.

288.

Jud

ul
Penelitian

277.
Tanggal
Publi
kasi

278.
Nama
Berk
ala

283.

284.

289.

290.

293. Formulir Realisasi & Proyeksi Jumlah Pelayanan & Pendapatan.

294.
296.
Nama
300.
J
295.
/
298.
299.
umlah
N
297.
Jenis
Volum
Tarif
Penda
Produk
e
(Rp)
patan
Layanan
302. 303.
304.
305.
306.

301.
Ket
307.

308. 309.

310.

311.

312.

313.

314. 315.

316.

317.

318.

319.

320. 321.

322.

323.

324.

325.

328.

329.

330.

331.

326. 327.

Dst

332.
333. Yogyakarta,
.
334. Kepala /
Ketua
335.
336.
337.
338.
339. (
..)
340.
341.

342. FORMULIR USULAN KEBUTUHAN INVESTASI

343.
ALAT MEDIS / NON MEDIS / KEPERAWATAN TAHUN 2016
a. Alat Medis

347.

344.
N

345.
Nama Alat

346.
S
pesifika
si Alat

355.
Keb
u
t
u
h
a
n

348.
Jumla
h
di
mi
nta

Jumlah

357.
Kek
u
r
a
n
g
a
n

356.

Ters
edia

366.
B

367.
R

368.
R

369.

370.

358.

349.

350.
S

351.
K

360.

361.

373.

374.

385.

386.

387.

398.

399.

400.

408.
S

409.
K

418.

419.

Perkira
an Harga

359.

375.

376.

377.

378.

379.

380.

381.

382.

383.

371.
Satu
a
n
384.

388.

389.
dst

390.

391.

392.

393.

394.

395.

396.

397.

372.
Jumla
h

401.
b. Alat Non Medis
402.
N

403.
Nama Alat

404.
S
pesifika
si Alat

405.

413.
Keb
u

414.

Jumlah

Ters
edia

415.
Kek
u

406.
Jumla
h
di
mi
nta
416.

407.

417.

Perkira
an Harga

t
u
h
a
n

r
a
n
g
a
n

433.

434.

435.

436.

437.

438.

439.

440.

441.

429.
Satu
a
n
442.

446.

447.
dst

448.

449.

450.

451.

452.

453.

454.

455.

424.
B

425.
R

426.
R

427.

428.

431.

432.

443.

444.

445.

456.

457.

458.

466.
S

467.
K

476.

477.

489.

490.

502.

503.

430.
Jumla
h

459.
c. Alat Keperawatan

463.

460.
N

491.

461.
Nama Alat

492.

462.
S
pesifika
si Alat

493.

471.
Keb
u
t
u
h
a
n

494.

464.
Jumla
h
di
mi
nta

Jumlah

473.
Kek
u
r
a
n
g
a
n

472.

Ters
edia

482.
B

483.
R

484.
R

485.

486.

495.

496.

497.

498.

499.

474.

465.

Perkira
an Harga

475.

487.
Satu
a
n
500.

488.
Jumla
h
501.

504.

505.
dst

506.

507.

517.
518.
Catatan :
Sesuai dengan usulan alat yang telah diinputkan di
http://www.simpata.info/rkt2016

508.

509.

510.

511.

512.

513.

514.

515.

516.

519.
Yogyakarta,

520.
Kepala /
Ketua
521.
522.
523.
524.
(
..)

525. FORMAT TOR

1.
2. KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
3. KELUARAN (OUTPUT) KEGIATAN TA. 2016
4.

5. Kementerian /
Lembaga
8. Unit Eselon I / II
11. Program
14. Hasil (Outcome)
17. Kegiatan
20. Jenis Keluaran
(Output)
23. Volume Keluaran
(Output)
26.
Satuan Ukur
Keluaran (Output)

6.
:
9.
:
12.
:
15.
:
18.
:
21.
:
24.
:
27.
:

7. Kementerian Kesehatan (024)

10. Ditjen Bina Upaya Kesehatan (04) / RSUP Dr.
Sardjito (415582)
13. Pembinaan Upaya Kesehatan (024.04.07)
16. Meningkatnya akses pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
masyarakat
19. Dukungan Manajemen dan pelaksanaan tugas
teknis lainnya Setditjen BUK (2094)
22. (diisi dengan nama usulan)
25. (diisi dengan jumlah usulan)
28. (diisi dengan unit, buah, paket)

29.
A. Latar Belakang
1. Dasar Hukum
Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang
Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang
Rumah Sakit;
Peraturan Presiden RI Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/Menkes/SK/VIII/2005 tanggal 11
Agustus 2005 tentang Penetapan 13 ( tiga belas ) Rumah Sakit menjadi UPT
Departemen Kesehatan dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1174/Men.Kes/SK/X/2004 tanggal 18
Oktober 2004 tentang Penetapan RSUP Dr. Sardjito sebagai Rumah Sakit
Kelas A;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1674/Menkes/Per/XII/2005 tanggal 27
Desember 2005 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 25
Februari 2012 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian dalam
dan dari Jabatan Struktural di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
30.
31.
32.
33.
34.

35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
2. Gambaran Umum
43. diisi dengan :
- gambaran umum mengenai keluaran/output kegiatan dan volumenya
yang akan dilaksanakan dan dicapai
- menjelaskan kondisi saat ini melalui data kunjungan pasien yang terkait
dengan analisis kebutuhan alat/sarana prasarana yang dilengkapi dengan
tabel seperti dibawah ini
48. J
u
m
l
a
h

47. Jumlah

44.
No

45.
Na

46. Spesifik
asi Alat

54.
Ke

56.
Ke

55. Tersedia

64.
B

65.
R

66.
R

67.

d
i
m
i
n
t
a

68.

73. Boleh

71.

72.

menye
butkan
Setara
Merk
..
(sesuai
spesifik
asi)

74.

75.

76.

77.

78.

49.
Ha

50.
Ha

69.

70.

80.

81.

79.

82.
B. Penerima Manfaat
83.
(diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal Satuan
Kerja)
84.
C. Strategi Pencapaian Keluaran
1. Metode Pelaksanaan
85. (diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola)
86.
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
87. (diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian
keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan
keterangan sifat komponen/tahapan tersebut termasuk biaya utama atau
biaya penunjang.)

88.
D. Kurun Waktu Pencapaian Keluaran
89.
Satu tahun anggaran 2016.
90.
E. Biaya yang diperlukan
91.
(diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian
keluaran / output dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan RAB
terlampir.)
92.
93.
Yogyakarta,
94.
Pejabat Penanggung Jawab
95.
Kepala
..
96.
97.
98.
(nama)______________________
___
99.
NIP.
100.
101.

102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.

CONTOH TOR

111.
112.

113.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO

114.

116.

118.

119.

YOGYAKARTA
115.

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

117.

PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN NUKLIR

GAMMA CAMERA HYBRID SPECT-CT DUAL
HEAD
120.

121.

122.
123.

127.
128.

RSUP DR SARDJITO
YOGYAKARTA

124.
125.
126.
Jl. Kesehatan 1 Sekip Yogyakarta, Telp: (0274) 587333, Faks: (0274) 565639
E mail: sardjito@yogya.wasantara.net.id, Web site: www.sardjito.net

129.

2014KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE

130.
KELUARAN (OUTPUT) KEGIATAN TA. 2015
131.
132.
Kementerian /
133. 134.
Kementerian Kesehatan (024)
Lembaga
:
135.
Unit Eselon I /
136. 137.
Ditjen Bina Upaya Kesehatan (04) / RSUP
II
:
Dr. Sardjito (415582)
138.
Program
139. 140.
Pembinaan Upaya Kesehatan (024.04.07)
:
141.
Hasil
142. 143.
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan
(Outcome)
:
dasar dan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat
144.
Kegiatan
145. 146.
Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan (2090)
:
147.
Indikator
148. 149.
Jumlah UPT Vertikal yang ditingkatkan
Kinerja Kegiatan
:
sarana prasarananya
150.
Jenis Keluaran
151. 152.
Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB
(Output)
:
(2090.035), berupa Alat medis Hybrid Gamma
Camera Single Photon Computed TomographyMultislice Computed Tomography (SPECT-CT),
Bicycle Exercise Test, ECG 12 Chanel,dan Gamma
Probe untuk Sentinel Node Biopsi Onkologi.
153.
Volume
154. 155.
4
Keluaran (Output)
:
156. Satuan Ukur
157. 158.
Unit
Keluaran (Output)
:
159.
A. Latar Belakang :
1. Dasar Hukum :
Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang
Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah
Sakit;
Peraturan Presiden RI Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/Menkes/SK/VIII/2005 tanggal 11
Agustus 2005 tentang Penetapan 13 ( tiga belas ) Rumah Sakit menjadi UPT
Departemen Kesehatan dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1174/Men.Kes/SK/X/2004 tanggal 18
Oktober 2004 tentang Penetapan RSUP Dr. Sardjito sebagai Rumah Sakit Kelas A;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1674/Menkes/Per/XII/2005 tanggal 27
Desember 2005 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta;

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 25

Februari 2012 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 008/MENKES/SK/I/2009 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran Nuklir di Sarana Pelayanan Kesehatan.
160.
161.
162.
163.
164.
2. Gambaran Umum :
165.
RSUP Dr. Sardjito sebagai rumahsakit tipe-A Pendidikan merupakan
salah satu rumah sakit pusat rujukan dengan cakupan pelayanan meliputi Daerah
Istimewa Yogyakarta, Jawa Tengah Bagian Selatan, Jawa Barat Bagian Timur dan
Jawa Timur Bagian Barat.
166.
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Rujukan Nasional yang
terkemuka berstandar internasional pada tahun 2019 merupakan Visi RSUP DR.
Sardjito Yogyakarta. Untuk mewujudkan Visi tersebut telah ditetapkan berbagai
strategi dan Misi RSUP DR. Sardjito, sebagaiberikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, berstandar internasional dan terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat melalui pembinaan akuntabilitas korporasi dan profesi,
2. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk menghasilkan SDM
yang berkualitas,
3. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan Ilmu Pengetahuan, Teknologi
Kedokteran dan Kesehatan (IPTEKDOKKES) yang berwawasan global,
4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan

167.
168.
Upaya membangun sistem mutu pelayanan kesehatan pada Rumahsakit
Rujukan milik pemerintah merupakan tantangan besar, karena diperlukan adanya
dukungan peralatan teknologi maju (hightech). Mengingat ketersediaan sumberdaya
(peralatan medis) yang terbatas, masih merupakan suatu masalah tersendiri dalam
hal penanganan kasus-kasus penyakit jantung dan pembuluh darah, gangguan
susunan syaraf sentral, serta kasus-kasus yang didasari proses keganasan (onkology)
merupakan kasus-kasus pasien rujukan yang harus dihadapi oleh RSUP Dr. Sardjito.
169.
Khusus untuk penanganan penyakit cardiovasculer, sejak tahun 2003
RSUP Dr. Sardjito ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI menjadi Pusat Pelayanan
Rujukan Jantung Tersier dan diharapkan mampu meningkat menjadi rujukan
pelayanan jantung dan vaskular tingkat quertener atau sebagai rujukan jantung
tingkat nasional setelah Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta.
170.
Sebagai salah satu rumah sakit pusat rujukan nasional cardiovascular
dengan cakupan pelayanan meliputi Daerah Istimewa Yogyakarta, Jawa Tengah
Bagian Selatan, Jawa Barat Bagian Timur dan Jawa Timur Bagian Barat khusus
untuk kardiologi nuklir telah didukung dari beberapa kota yang sudah mempunyai
Dokter Spesialis Jantung (Cardiologist) diantaranya Solo, Klaten, Banyumas,
Purwokerto dan Magelang serta dukungan spesialis penyakit dalam dan dokter
spesialis lainnya yang sudah banyak tersebar di DIY dan Jateng Selatan.
171.
Alat Medis Gamma Camera Single Photon Computed Tomography-CT
(SPECT-CT) selain digunakanuntuk pelayanan Diagnostic & Terapi radiasi
onkologisserta penyakit metabolisme, juga untuk mendukung pelayanan

cardiovascular. Diharapkan dengan adanya penambahan sarana fisik, peralatan dan

kompetensi SDM, akan mendukung Pelayanan Pasien Jantung dan Vaskular untuk
mampu memberikan pelayanan secara paripurna dengan baku mutu pelayanan
primasemakindapatdiwujudkan.
172.
Kronologis upaya pemenuhan kebutuhan alat Gamma Camera hybrid
SPECT-CT:
1. Tahun 2010: Alat kesehatan Gamma Camera rusak total tidak dapat diperbaiki,
tidak dapat digunakan lagi.
2. Tahun 2011: Berharap dari ASKES
3. Tahun 2012: Berharap dari CSRC
4. Tahun 2013: Berharap dari APBNP, PNBP.
173.
Kesemuanya gagal untuk didapatkan, padahal pasien yang
mengharapkan menunggu agar dapat segera dilayani untuk pemeriksaan diagnostik
maupun terapi nuklir yang mengharuskan adanya alat tersebut diatas.
174.
175. KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR YANG
DIHARAPKAN :
176.
177.
1. Pemeriksaan Jantung Dynamic
7. Pemeriksaan Paru
maupun Static
i. Lung Perfussion Scanning
i. Fisrt Pass Study
ii. Lung Ventilation Scanning
ii. Myocardial Perfusion Imaging
iii. Lung Perfussion/Ventilation
iii. Gated Equilibrium Radionuclida
Study.
Ventriculography-Ejection Fraction
178.
(EF).
179.
182.
2. Pemeriksaan Kelenjar Endokrin
8. Pemeriksaan Musculosceletal
i. Thyroid Scintigraphy
i.
Dynamic Bone Scintigraphy
ii. Thyroid Uptake
ii.
Static Bone Scintigraphy
iii. Extended Scintigraphy for
iii.
Three Phase Bone Scintigraphy.
Differensiated Thyroid Cancer.
183.
180. Parathyroid Scintigraphy.
181.
184. 3. Pemeriksaan Gastrointestinal
9. Pemeriksaan Penyakit Infeksi
Gastric Empetying Scintigraphy
i.
Gallium Scintigraphy In Inflamation
HepatobiliaryScintigraphy
ii.
LeucocyteScintigraphyfor Infection /
Hepatic and Spleen Imaging
Inflamation
C-14 Urea Breath Test.
iii.
TC-99m HMPAO labeled
185.
LeucocyteScintigraphy for Suspected
Infection/Inflamation
186.
4. Pemeriksaan Urogenitalis
10. Pemeriksaan Untuk Oncology
i.
Diagnosis of Renovasculer
i. Gallium Sinctigraphy in Evaluation of
Hypertension
Malignance Desase
ii.
Renography
ii. Tumor Imagimg
iii.
Effective Renal Plasma Flow
iii. Bone Pain treatment
iv. Renal Scintigraphy both Cortical and
188.
Medullary.
187.
5. Pemeriksaan Neurologi
11. Paediatric

i. Dynamic Brain Perfussion Scanning

ii. Static Brain Scintigraphy
iii. Metabolisme Brain Scintigraphy
6. Pemeriksaan cardiovascular
i. Radionuclide Angiography
ii. Radionuclide Blood Pool
Angiography
190.

i. Radiionuclide Renoscintigraphy
ii. Diuretic Cortical Scintigraphy
iii. Radionuclide Cystography
189.
12. Penyakit Mata
i. Patensi duktus nasolakrimalis

191.
192.
Dengan alat Gamma Kamera lama sewaktu masih bisa di pakai, hanya dapat
melakukan pemeriksaan 5 macam pemeriksaan seperti dibawah ini. Namun dengan
alat baru hybrid gamma camera SPECT-CT dapat dilakukan pemeriksaan lebih dari
100 macam prosedur pemeriksaan radionuklir seperti yang tertera pada buku
Nuclear Medicine Procedure Manual terlampir.
193. KEGIATAN DAN JUMLAH PASIEN YANG DILAYANI HINGGA SAAT INI
196.
Jumlah pasien
202.
194.
195.
JenisPem
2011
N
eriksaan
199.
200.
201.
(SM
203. 204.

Renogra

2008
205.

1
m
209. 210.

Bone

368
211.

421
212.

478
213.

247
214.

81
217.

164
218.

133
219.

54
220.

65

184

224

67

2
Scanning
215. 216.
Thyroid
3
221.
4

Scanning
222.
WB
Thyroid

223.
51

2009
206.

2010
207.

T 1)
208.

224.
112

225.
133

226.
86

Scanning
227. 228.
Hepatobil

229.

230.

231.

232.

5
iary Scanning
233. 234.
Sub

0
235.

0
236.

0
237.

0
238.

565
240.

881
241.

968
242.

454
243.

246.

247.

248.

249.

1
Internal I-131
250. 251.
Therapy

59
252.

79
253.

92
254.

60
255.

2
Sm -153 EDTMP
256. 257.
Konsultas

9
258.

5
259.

7
260.

7
261.

239.

Jumlah
THERAPY

NUKLIR
244. 245.

Therapy

iPoliklnik

185

233

158

264

262.
268.

263.

Sub

Jumlah
269.
Jumlah
Total

274.

275.

264.

265.

266.

267.

253
270.

317
271.

257
272.

331
273.

818
276.

1198
277.

1225
278.

785
279.

280.
281.

Keterangan:

1. Mulai bulan Juli 2011 alat Gamma Camera rusak dan tidak dapat diperbaiki lagi.
2. Tahun 2012 alat Gamma Camera rusak total dan tidak dapat dipakai lagi, yang masih
dapat dilakukan adalah melayani pasien poliklinik dan pasien kontrol terapi yang
dimonitor dengan alat surveymeter, sehingga dokumentasinya bukan gambar tetapi
angka count/menit.
Jumlah pasien poliklinik ada 721 pasien.
Jumlah pasien terapi internal 150 mCi = 2 pasien
Jumlah pasien terapi internal 100 mCi = 98 pasien
Jumlah pasien terapi internal 10 mCi = 17 pasien
3.
Tahun 2013 alat Gamma Camera masih rusak, poliklinik tetap jalan dengan baik, untuk
kontrol pasien terapi:
i.
Jumlah pasien poliklinik 860 pasien
ii.
Jumlah pasien terapi internal 150 mCi = 6 pasien
iii.
Jumlah pasien terapi internal 100 mCi =88 pasien
iv. Jumlah pasien terapi internal 10 mCi = 33 pasien.
4. Tahun 2014 alat Gamma Camera masih rusak. Bulan Januari Pelayanan pasien
untuk terapi internal radionuklir di perintahkan untuk di stop sehingga tidak ada lagi
pelayanan terapi internal sampai waktu yang belum ditentukan. Pelayanan
poliklinik masih berjalan sampai bulan juni 2014 ini dengan jumlah pasien
sebanyak 275 pasien.Sedangkan jumlah pasien yang dalam daftar tunggu untuk
terapi internal sampai Juni 2014 sebanyak 55 pasien yang belum terlayani.
282.
B. Penerima Manfaat
283.
284.
Guna mendukung penegakan diagnostik penyakit pada Pelayanan Kanker
Terpadu terutama kanker yang masih dini, dapat dilakukan dengan teknik pemanfaatan
sinar Gamma () ini. Tindakan ini hanya dapat dilakukan dengan alat berteknologi canggih
termasuk Hybrid Gamma Camera SPECT-CT dan PET-CT.
285.
Pelayanan Nuklir Cardiovasculer, di RSUP Dr. Sardjito dikerjakan untuk
mendukung kelompok kerja kardiologi dewasa dan kardiologi anak. Pelayanan berupa
poliklinik rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan ICCU (intensive coronary care
unit) dan IMCC (intermediate coronary care), pelayanan diagnostik non invasif,
diagnostik invasif, perawatan kegawatdaruratan jantung, serta pelayanan rehabilitasi
jantung. Pelayanan Cardiovasculer dapat memanfaatkan secara penuh Pesawat Gamma
camera hybrid SPECT-CT ini mendampingi diagnostik invasif Cardiovasculer lainnya.
286.
Alat Medis Gamma Camera hybrid SPECT-CT dilengkapi dengan alat Pencil
Probe Euro Probe detektor berperan penting untuk pengembangan pelayanan pasien
Oncologi terutama untuk melakukan deteksi Sentinel Node pada kanker Payudara dan

Melanoma dan serta pengembangan pelayanan pada penyakit Metabolisme. RS Dr.

Sardjito memiliki potensi dan kemampuan sebagai pusat pelayanan dan penanganan
kanker terpadu (Center of Oncology). Pilihan untuk mendirikan Pusat (pelayanan)
Oncology ini merupakan keputusan Stratejik yang prosesnya diawali tahun 1998 .
287.
C. Strategi Pencapaian Keluaran
1. Metode Pelaksanaan :
288.
Kegiatan pengadaan barang investasi alat medis hybrid Gamma Camera Single
Photon Computed Tomography (SPECT-CT) beserta alat treatmil Bicycle Exercise Test
dan perlengkapannya ECG 12 channel untuk pelayanan pemeriksaan Cardiac SPECT
Test, ditambah dengan Pencil Probe Gamma Probe untuk melakukan pemeriksaan
Sentinel Node biopsi untuk pelayanan Onkologi, akan diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan RI, jika tidak memungkinan segera diselenggarakan dengan
KSO dengan pihak swasta.
2. Tahapan Kegiatan :
1) Telaah kebutuhan alat medis di RSUP Dr. Sardjito
2) Pengajuan usulan dari RSUP Dr. Sardjito (dalam format Kerangka Acuan Kegiatan)
3) Proses pengadaan oleh Kementerian Kesehatan RI atau dengan cara KSO dengan
pihak swasta.
4) Penyerahan barang dari Kemenkes RI / KSO kepada Tim Penerima RSUP Dr.
Sardjito
5) Uji Fungsi alat dan Trainning SDM terkait.
6) Berita Acara oleh Tim Penerima.
D. Kurun Waktu Pencapaian Keluaran
289.
Satu tahun anggaran 2016.
290.
E. Biaya :
291.
Perkiraan total biaya untuk kegiatan pengadaan barang investasi medis berupa
hybrid Gamma Camera Single Photon Computed Tomography (SPECT-CT) beserta alat
treatmil Bicycle Exercise Test dan perlengkapannya untuk Cardiac SPECT Test, ditambah
dengan Pencil Probe Gamma Probe untuk melakukan pemeriksaan Sentinel Node biopsi
untuk pelayanan Onkologi, untuk meningkatkan mutu dan cakupan pelayanan
Radiotherapi Internal dan Kedokteran Nuklir di RSUP Dr. Sardjito adalah sebesar
14.000.000.000,- (Empat belas milyar rupiah).
292.
293.
294. Yogyakarta,
295. Pejabat Penanggung Jawab
296. RSUP DrSardjito
297. Direktur Utama
298.
299.
300.
301. Dr. H. Mochammad Syafak Hanung,
Sp.A
302. NIP. 196010091986101002
303.
304.
305.

306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
LAM PI RAN :
331.
SPESIFIKASI TEKNIS HYBRID GAMMA CAMERA SINGLE PHOTON
COMPUTED TOMOGRAFY (SPECT-CT).
I.
Hybrid SPECT-CT.
i. SPECT dual head (gantry) combined with CT multislice 16 slice.
ii. High sensitivity and high spesificity
iii. Extraordinary image quality
iv. SPECT data fully quantitative
v. Excellent spatial resolution and increasing diagnostic certainty.
vi. Better locate the lesion and clearer.
vii. Better functional information
viii. Better anatomical information
ix. Could be used in molecular imaging
x. Full software and full program,
332.
II.
Bycycle Excercice test memiliki kemampuan untuk menilai kenerja otot jantung.
a. Dilengkapi dengan ACG 12 Channel untuk Gated Cardiac rest and stress test.
i. Gated Cardiac rest test
ii. Gated Cardiac stress test.
333.
III.
Gamma Probe /Pencil Probe/ Euro Probe memiliki kemampuan untuk:
a. Sentinel Node Biopsy
b. Sentinel Node Trace.
c. Osteoma trace prior surgery.
d. Sentinel Node Detection prior breast cancer surgery
334.

IV.

V.

VI.

VII.
VIII.
338.

Image Quality
a. Accurately suspicious lesion
b. Distinguishing inflamation
c. DICOM 3-D incorporated
d. Printing device (laser technology). Multitry dry printing, digital printing.
335.
High Quality
a. Excellent resolution
b. High precission
c. Better flow motion
d. Accurate alignment
e. Complete integration
336.
Patients bed.
a. Good patients bed
b. Head rest and Arm rest for patients comfort
c. Lowest bed position. Could support the patient with highest weighing
337.
Full colimation detector
Working accurately, easier and faster with sharper image.