PENDAHULUAN
Kusta merupakan penyakit infeksi granulomatosa pada kulit dan saraf tepi yang disebabkan
oleh Mycobacterium leprae (M. leprae).1 Kuman ini bersifat unik karena menyerang saraf tepi yang
dapat menyebabkan gangguan fungsi saraf sensoris, motoris dan otonom. 2,3 Kerusakan pada saraf
dapat menimbulkan kecacatan yang berpengaruh terhadap kualitas hidup penderita dan
mengakibatkan stigmata buruk di masyarakat.1,3-5
Cacat kusta dapat disebabkan infeksi M. leprae secara langsung, reaksi kusta maupun
relaps.6 Organisasi Kesehatan Dunia/world health organistion (WHO) memperkirakan 25% penderita
kusta mengalami kecacatan,7 sedangkan di Bangladesh dilaporkan 9,8% dari 786 penderita kusta dan
37,6% penderita multibasiler mengalami kecacatan. 8 Cacat kusta dapat terjadi saat reaksi, terutama
reaksi tipe I. Liendhardt dkk. menemukan lebih dari sepertiga kecacatan terjadi karena reaksi tipe I. 6,9
Sejak diterapkan multi drug treatment (MDT) oleh WHO, proporsi cacat kusta saat diagnosis yang
berkisar 21-56% mengalami penurunan. All Africa Leprosy and Rehabilitation Training (ALERT)
melaporkan penurunan cacat kusta derajat 2 dari 20,6% menjadi 13,9%. Smith juga melaporkan
terjadinya penurunan angka kecacatan dari 18% (1979) menjadi 5% (1987). 6
Pencegahan kecacatan kusta sangat bergantung pada deteksi dini dan terapi gangguan
saraf.10,11 Kejadian gangguan fungsi saraf pada penderita kusta baru diperkirakan 16-56%, 1 di
Bangladesh dilaporkan sebesar 26%,12 sedangkan di Nepal 34%.13 Keterlibatan saraf tepi kadang
tidak terdeteksi, karena kerusakan saraf telah terjadi sebelum gejala klinis terlihat. 14 Deteksi dini pada
kasus baru dapat mencegah cacat sebesar 30%, sedangkan terapi gangguan saraf dengan
prednisolon dapat mencegah cacat kusta sebesar 10%. 12 Deteksi dini gangguan fungsi saraf pada
kusta dapat dilakukan dengan pemeriksaan fungsi saraf sensoris dan motoris. 14 Pada tinjauan pustaka
ini, pembahasan akan ditekankan pada deteksi gangguan fungsi saraf secara berkala sebagai upaya
pencegahan kecacatan pada kusta.
_____________
*) Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 20
Upaya deteksi gangguan fungsi saraf
Kusta masih merupakan masalah kesehatan pada berbagai negara. Meskipun terjadi
penurunan prevalensi kusta dari 5,4 juta (1985) menjadi 1 juta (1989) tetapi masih ditemukan kasus
baru sebesar 685 ribu dan diperkirakan 20% dari kasus tersebut berisiko terjadinya gangguan fungsi
saraf.2 Gangguan fungsi saraf dapat terjadi pada semua spektrum penyakit, 9 bersifat akut, kronis,
rekuren maupun silent.1,18 Bernink dan Voskens menemukan 3,3% penderita kusta di Indonesia tanpa
keluhan nyeri pada saraf.2 Kejadian silent neuropathy lain yang pernah dilaporkan yaitu oleh
Srinivastan (81%),23 Croft, dkk (86%), dan Brakel, dkk (13%). 18 Berdasarkan data bahwa proporsi
reaksi meningkat 75% pada penderita dengan kelainan kulit >5 dan keterlibatan saraf multipel,
Ganapati, dkk (2003) membuat metode yang mudah untuk mengidentifikasi kasus berisiko terhadap
gangguan fungsi saraf (gambar 3).
Keterangan:
NFI: Nerve Function Impairment
QNP: Quet Nerve Paralysis
Gambar 3. Metode mudah untuk mengidentifikasi kasus berisiko terhadap gangguan fungsi saraf8
Saat ini, pengobatan kusta dengan MDT bertujuan membunuh M.leprae, tetapi tidak
mencegah terjadinya kerusakan pada saraf. 24 Salah satu faktor penting untuk mencegah cacat akibat
kusta adalah dengan memonitor fungsi saraf, karena kerusakan fungsi saraf hanya dapat dideteksi
dengan pemeriksaan fungsi saraf secara berkala.4,9
PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF PADA KUSTA
Pemeriksaan rutin fungsi saraf secara berkala penting dilakukan untuk deteksi dini dan
penatalaksanaan gangguan fungsi saraf pada penderita kusta. 25,26 Metode standar untuk mendeteksi
gangguan fungsi saraf adalah pemeriksaan sensoris, VMT,18,27 dan otonom.11,14
Kecurigaan
keterlibatan saraf bila terdapat tanda dan gejala awal:
Rasa tidak nyaman atau nyeri yang diperberat oleh pergerakan sendi atau otot dan mungkin
tenderness lokal dan bengkak pada saraf dan parestesi
Kehilangan fungsi sensoris parsial atau total yang berhubungan dengan tingling spontan pada
distribusi saraf dan hiperestesia.5
Pemeriksaan fungsi saraf sensoris
Untuk mengurangi kesalahan pemeriksaan fungsi saraf sensoris terdapat beberapa hal yang
harus diperhatikan:
Pemeriksaan dilakukan pada ruangan yang tenang
Waktu pemeriksaan tidak lebih dari 20 menit untuk menghindari kebosanan
Dilakukan preliminary test, sehingga penderita mengerti dengan jelas tentang teknik pemeriksaan
Penderita menutup mata, pemeriksaan dilakukan 3 kali pada setiap lokasi. Penderita dinyatakan
memiliki sensasi jika dapat merasakan ketiga stimuli. 4
Lokasi pemeriksaan meliputi daerah wajah, lengan dan kaki (gambar 4).
Daerah wajah meliputi daerah inervasi N. trigeminus
Terdapat berbagai jenis pemeriksaan fungsi saraf sensoris, yaitu cottonwool,4 suhu,15 pinprick,
moving two point discrimination (M2PD),26,29 position sense test,29 ballpoint pen test (BPT),25
Semmes-Weinstein Monofilamen (SWM),11,13,18,25-26 tetapi yang umum dilakukan adalah tes BP dan
SWM.25
Cottonwool
Penderita disentuh ringan dengan sehelai cottonwool pada satu titik. Penderita diminta
mengidentifikasi lokasi yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan sebanyak 3 kali pada setiap lokasi
dengan hasil tes dinyatakan sebagai positif atau negatif. 4
Suhu
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan 2 tabung reaksi, yang satu berisi air panas
(sebaiknya 40C) dan lainnya air dingin (sebaiknya sekitar 20C). Penderita diminta menutup
mata atau menoleh ke tempat lain, lalu kedua tabung ditempelkan bergantian pada kulit. Apabila
penderita beberapa kali salah menyebutkan rasa pada kulit yang diperiksa maka dapat
disimpulkan bahwa sensasi suhu pada lokasi tersebut terganggu. 15
Pin-prick
Sensasi nyeri diperiksa dengan menggunakan tusuk gigi kayu yang telah distandarisasi. Tusuk
gigi diaplikasikan ujung tumpul dan tajam secara acak, penderita diminta menyebutkan tajam dan
tumpul. Lokasi pemeriksaan sama dengan SWM. Nilai tes berdasarkan jumlah jawaban yang
tepat setiap 5 kali pemeriksaan pada masing-masing lokasi. 13,26 Menurut Brakel dkk., tes ini
memiliki tingkat kesesuaian inter-observer 0,45-0,85.26
Moving two point discrimination (M2PD)
Cara ini digunakan untuk mengevaluasi densitas reseptor raba dengan menggunakan simple
paper clip. Cara pemeriksaan dengan 1 atau 2 sisi paper clip dipindahkan dari proksimal ke distal
dengan tekanan minimal pada lokasi pemeriksaan, penderita diminta menyebutkan apakah
merasakan 1 sisi atau 2 sisi. Skor 0 dinyatakan bila penderita tidak dapat merasakan tekanan
sama sekali, skor 1: bila hanya merasakan tekanan pada 1 sisi. 29 Menurut Brakel dkk., tes ini
memiliki tingkat kesesuaian intra-observer 0,75-0,82 dan inter-observer 0,54-0,82.26
Position sense test
Cara pemeriksaan position sense atau propriosepsi adalah dengan cara falang tengah penderita
difiksasi dengan ibujari dan telunjuk pemeriksa, kemudian pemeriksa menggerakkan falang distal
ke posisi atas, bawah, atau netral. Penderita diminta merasakan apakah jarinya digerakkan ke
atas atau ke bawah. Skor pada tiap lokasi dinyatakan berdasarkan jumlah jawaban yang tepat
pada tiap 5 kali pemeriksaan, dengan skor maksimal pada tiap lokasi adalah 5. 29
Ballpoint Pen Test (BPT)
BPT dideskripsikan oleh Jean Watson. Keuntungan tes ini murah dan mudah tersedia, tetapi
memberikan hasil bervariasi berdasarkan tekanan saat aplikasi dan tidak memberikan informasi
tingkat penurunan sensoris. Menurut Lienhardt dkk., tes ini memberikan kesesuaian 71-84%
(kappa 0,60-0,79), sedangkan Anderson dkk., menyatakan bahwa kesesuaian inter-observer 0,770,86. Cara pemeriksaan dilakukan dengan pena ditekan pada kulit hingga terbentuk lekuk kira-kira
1 mm. Penderita diminta menunjuk lokasi sensasi. Tes dinyatakan normal, jika penderita dapat
menunjuk kira-kira 3 cm dari lokasi yang diperiksa. Anestesi parsial dinyatakan jika penderita
dapat merasakan sensasi tetapi tidak dapat menunjuk lokasi pemeriksaan, sedangkan anestesi
komplit jika penderita tidak dapat merasakan sama sekali. 25
13,26
waktu pemeriksaan lebih lama. Tes ini memberikan tingkat kesesuaian yang cukup tinggi. Menurut
Lienhardt dkk., tes ini memberikan kesesuaian 32-58% (kappa 0,74-0,82). 25 Brakel dkk.26
memperoleh kesesuaian intra-observer 0,83-0,92 dan inter-observer 0,76-0,89, sedangkan
Anderson dkk.25 memperoleh kesesuaian inter-observer 0,87-0,92. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara penderita menutup mata, filamen diaplikasikan pelan sampai menekuk selama 1,5
detik kemudian dilepaskan perlahan (diulang 3 kali). Pemeriksaan dinyatakan benar: bila dapat
menunjuk daerah yang distimulasi dalam rentang 2 cm, minimal 2 kali. Filamen yang paling tipis
diaplikasikan pertama kali. Jika penderita tidak dapat merasakan filamen tersebut dilanjutkan
dengan filamen yang berikutnya.25 Skor bervariasi dari 0-5, skor 5 dinyatakan bila dapat
merasakan monofilamen paling tipis; skor 0 bila tidak dapat merasakan monofilamen paling
tebal.11,25-26 Tingkat sisa proteksi sensibilitas pada tangan sebesar 2 g sedangkan pada kaki 10
g.13,18 Filamen yang digunakan untuk pemeriksaan sensoris tercantum pada tabel 2.
Tabel 2. Filamen pemeriksaan sensoris SWM26
Telapak tangan
Tidak dapat merasakan
300 g
4g
2g
200 mg
70 mg
5a.
Telapak kaki
Tidak dapat merasakan
300 g
10 g
4g
2g
200 mg
Tingkat sensasi
0
1
2
3
4
5
5b.
Keterangan gambar:
5a. SWM
5b. Cara pemeriksaan SWM
Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 8
Pergerakan
Abduksi jari kelingking
Abduksi ibu jari
Ekstensi pergelangan tangan
Dorsofleksi kaki
Menutup mata
Otot
Abductor digiti minimi
Abductor pollicis brevis
Wrist extensors
Foot dorsoflexors
Orbicularis oculi
Skala SWP
Strong: full ROM against resistance
Weak: weak movement againts or
resistance
3: full ROM but no resistance
2: partial ROM with no resistance
1: perceptible contraction of the muscle
not resulting in joint movement
0: complete paralysis
againts resistance
Movement reduced : range of
spontaneous movement reduced
Paralysis : no spontaneous movement
without resistance
Paralysis: no spontaneous movement
Gambar 6. Tanda Froments positif : gangguan otot adductor pollicis dikompensasi dengan fleksi otot flexor pollicis longus5
N. medianus
Lokasi kerusakan yang umum terjadi yaitu pada pergelangan tangan. N. medianus menginervasi
otot intrinsik adductor pollicis brevis, radial head of flexor pollicis brevis, opponens pollicis, dan 2 otot
lumbrical.30 Jika terdapat kelainan pada N. medianus akan terjadi kelemahan atau paralisis otot ibu jari,
abductor pollicis, opponens pollicis dan flexor pollicis brevis. Pemeriksaan untuk mengevaluasi fungsi N.
medianus yaitu abduksi dan oposisi ibu jari.31
N. radialis
N. radialis jarang terlibat pada neuropati kusta. Gangguan fungsi motoris N. radialis sering kali
berhubungan dengan gangguan fungsi motoris N. ulnaris dan N. medianus, sehingga disebut sebagai
triple palsy.31 Gangguan fungsi N. radialis menyebabkan kesulitan untuk menstabilisasi pergelangan
tangan akibat kelemahan ekstensor radialis sehingga ekstensi sendi metacarpophalangeal menjadi
lemah atau hilang.5
SIMPULAN
Kecacatan pada kusta dapat dicegah dengan deteksi gangguan fungsi saraf secara berkala
terutama pada silent neuropathy, yaitu suatu keadaan telah terjadi gangguan saraf sensoris, motoris,
tapi tanpa keluhan nyeri, parestesi maupun nyeri tekan pada saraf. Pemeriksaan fungsi saraf yang
dilakukan rutin meliputi pemeriksaan fungsi saraf sensoris, motoris dan otonom.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. Wilder-Smith E, Wilder-Smith A, Brakel V, Egger M. Vasomotor reflex testing in leprosy patients, healthy contacts and
controls: a cross-sectional study in Western Nepal. Lepr Rev 1996; 67: 306-17
15. Wisnu M, Hadilukito G. Pencegahan cacat kusta. Dalam Daili ES, Menaldi SL, Ismiarto SP, Nilasari H editor, kusta , edisi
II. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 2003; 83-93
16. Smith WCS. The epidemiology of disability in leprosy including risk factors. Lepr Rev 1992; 63, s23-30
17. Croft RP, Richardus JH, Nicholls PG, Smith WCS. Nerve function impairment in leprosy: design, methodology, and intake
status of a prospective cohort study of 2664 new leprosy cases in Bangladesh (The Bangladesh Acute Nerve Damage
Study). Lepr Rev 1999; 70: 140-59
18. Saunderson P, Gebre S, Desta K, Byass P, Lockwood DNJ. The pattern of leprosy-related neuropathy in the AMFES
patients in Ethiopia: definitions, incidence, risk factors and outcome. Lepr Rev 2000; 71: 285-308
19. Santhanam A. Silent neuropathy: Detection and monitoring using Semmes-Weinstein monofilaments. Indian J Dermatol
Venereol Leprol 2003; 69: 350-2
20. Spiering E, Boer TD, Zulianello L, Ottenhoff THM. Novel mechanisms in the immunopathogenesis of leprosy nerve
damage: the role of Schwann cells, T cells and Mycobacterium leprae. Immunol Cell Biol 2000; 78, 34955
21. Dandaudapat MC, Sahu DM, Mukherjee LM, Baliarsing AS. Treatment of leprous neuritis by neurolysis combined with
perineural corticosteroid injection. Lepr Rev 1991; 62: 27-34
22. Turk JL, Curtis J, Blaquire G. Immunopathology of nerve involvement in leprosy. Lepr Rev 1993; 64: 1-6
23. Sarno EN, Santos AR, Jardim MR, Suffys PN, Almeida AS, Nery JAC, dkk. Pathogenesis of nerve damage in leprosy:
genetic polymorphism regulates the production of TNF . Workshop proceding, 2002: s154-60
24. Fritschi EP. Field detection of early neuritis in leprosy. Lepr Rev 1987; 58: 173-7
25. Smith WCS, Anderson AM, Withington SG, Brakel WH, Croft RP, Nicholls PG, dkk. Steroid prophylaxis for prevention of
nerve function impairment in leprosy: randomized placebo controlled trial (TRIPOD 1). BMJ 2004; 328: 1459-62
26. Anderson AM, Croft RP. Reliability of Semmes-Weinstein monofilament and ballpoint sensory testing and voluntary muscle
testing in Bangladesh. Lepr Rev 1999; 70: 305-13
27. Brakel WH, Khawas IB, Gurung KS, Kets CM, Leerdam ME, Drever W. Intra- and inter- tester realibility of sensibility
testing in leprosy. Int J Lepr 1995; 64: 287-98
28. Broekhuis SM, Meima A, Koelewijn LF, Richardus JH, Benbow C, Saunderson PR. The hand-foot impairment score as a
tool for evaluating prevention of disability activities in leprosy: an exploration in patients treated with corticosteroids. Lepr
Rev 2000; 71: 344-54
29. Premkumar R, Daniel E, Suneetha S, Yovan P. Quantitative assessment of facial sensation in leprosy. Int J Lepr 1998; 66:
348-55
30. Brakel WH, Shute J, Dixon JA, Arzet H. Evaluation of sensibility in leprosy-comparison of various clinical methods. Lepr
Rev 1994; 65: 106-21
31. Brandsma JW, Andersen JG. Primary defects of the hand with intrinsic paralysis. Lepr Rev 1984; 55: 403-6
32. Brandsma JW. Monitoring motor nerve function in leprosy patients. Lepr Rev 2000; 71: 258-67
33. Win MML, Theuvenet WJ, Roche PW, Bie RA, Mameren H. The paper grip test for screening on intrinsic muscle paralysis
in foot of Leprosy patients. Int J Lepr 2002; 70: 16-24