Lampiran 1

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN FAKTOR RISIKO

KECELAKAAN LALU LINTAS BAGI PENGEMUDI ANGKUTAN UMUM
PADA SITUASI KHUSUS

No Identitas KTP/SIM
Nama responden
Tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Tempat tugas/ PO
Tempat wawancara
Tanggal wawancara
BB
TB
A.
1.
2.
3.
4.
5.

: ../..
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ...............................................................................
:Pengemudi utama/ pengganti(cadangan)*
: .................................../..........................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ............................................... kg
: ............................................... cm

Wawancara :
Berapa lama Sdr. mengemudi dalam 1 hari ? ..............................................
Berapa lama waktu istirahat ? .......................................................................
Apakah ada sopir cadangan ? .......................................................................
Apakah Anda minum obat dalam 24 jam terakhir?.........................................
Jika Ya, Obat apa yang diminum?..................................................................

B. Hasil Pemeriksaan Fisik :

No

Parameter

Hasil
Pemeriksaan

Standar Normal

Tekanan Darah

Normal : 110 130 / 70 - 80 mmHg

Hipertensi
Ringan
: 130 140 / 90 mmHg
Sedang : 140 160 / > 90mmHg
Berat
: > 160 / >90 mmHg

Respirasi alkohol

Negatif : 0.00 mg/l

Positif : >0.00 mg/l

Amphetamin (urin)

Gula Darah Sewaktu

Negatif : 2 strip
Positif : 1 strip
Hipoglikemi 70 mg/dl
Normal 71 199 mg/dl
Hiperglikemi 200 mg/dl

C. Rekomendasi **)
1. Layak
2. Layak dengan catatan Rujuk ke Pos Kesehatan
3. Tidak Layak
Rujuk ke Pos Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu
**) Lingkari