Penatalaksanaan Dini Penderita

Penyakit Kritis

Frans JV Pangalila
Intensivist

Tujuan Penatalaksanaan Dini Pada Penderita Kritis

mengidentifikasi gangguan fisiologi

mengidentifikasi cara yang tepat dalam mengatasi
gangguan fisiologis
mengidentifikasi penyebab dasar gangguan fisiologis

Pasien Kritis : definisi

mengalami dekompensasi fisiologis sehingga
diperlukan pemantauan terus menerus serta
melakukan intervensi sesegera mungkin
untuk mencegah timbulnya penyulit yang
lebih fatal

Karakteristik Penderita Kritis dan

Konsekwensinya
Penyakit kritis dimana fungsi sistem / organ dalam tubuh labil
....labil berarti mudah berubah dan berpengaruh terhadap organ
lain sehingga terjadilah gangguan fungsi organ multiple yang mengancam jiwa (Multi Organ Dysfunction Syndrome-Multi Organ
Failure mortalitas > 90%)
Penyakit kritis respon terhadap bantuan obat/intervensi sulit di
duga dan berbeda satu sama lain (individual tailor)pengelolaan
berdasarkan respon terhadap intervensi (Therapy by Responds
and Titration)

Axiom: Critically Ill Patients

Time is Everything : need an early intervention and anticipations
Treatment on day I is more more important than day 7, 15 or....etc

Mengapa Penatalaksanaan Dini Penderita Kritis Sering

Tidak Sesuai Yang Diharapkan ??
Tanda tanda vital tidak dilakukan evaluasi secara optimal !
Petanda klinis yang ditemukan tidak di intepretasi secara

op mal keterbatasan tenaga / staff terlatih

Terpenting mengevaluasi adakah ??
Identifikasi masalah
gangguanterutama
jalan napasdipengaruhi
dan pola napasoleh specialized
health approach!
gangguan kesadaran dan sirkulasi
Terjadi perbedaan cukup besar antara diagnosa kerja dengan

realitas status klinis penderita yang sebenarnya

- evaluasi tanda vital tidak dilakukan teliti dan berulang !
- contoh : nyeri dada posterior pada aneurisma aorta atau
delirium pada sepsis berat !

Pendekatan awal dalam melakukan Assessment

mulai dengan pertanyaan sederhana dan evaluasi responsnya
bila memberikan respons jawaban normal menandakan
jalan napas / pernapasan serta perfusi otak baik
bila jawaban tidak adekuat kemungkinan ada gangguan
perfusi otak (iskhemia) atau toksik otak (mis hipoglikemia)
menjawab dengan kalimat pendek ancaman gagal napas
tidak berespons penyakit kritis

Pemeriksaan Fisik Awal Pada Penderita Penyakit Kritis

Tanda Klinis Penderita Penyakit Kritis

Ingat : perhatikan jalan napas , pernapasan dan sirkulasi !!!
Sistim Respirasi
ketidakmampuan membuat
kalimat yang lengkap
stridor dan retraksi dada
penggunaan otot sternocleido
mastoideus (+)
respirasi rate < 8 atau > 35 x/m
Sp02 < 90 dengan high flow 02
henti napas

Sistim Kardiovaskular
tekanan sistole < 100 mmHg
nadi < 8 atau > 140 permenit
capillary refill > 2 detik
hiperlaktatemia > 2 mmol
oligouria < 0.5 ml/jam
henti jantung
Sistim Kardiovaskular
Glasgow coma scale (GCS) < 10
atau penurunan GCS < 2
refleks batuk (-) ; gag refleks (-)
status kejang / kejang berulang

Pendekatan Penderita Kritis

Melalui Primary Survey
Adakah indikasi CPR* ??

Pendekatan A B C D
* CPR : cardiopulmonary resuscitation

CPR ??
Apabila penderita TIDAK SADAR , TIDAK NAPAS , PULSASI ARTERI
TIDAK TERABA (pulsasi A.Carotis) CPR TRIAD
LAKUKAN CPR
( kecuali : penyakit terminal , keadaan vegetatif )

Pendekatan ABCD
Airway & oxygenation

Disability : neurological
deterioration

Breathing &
ventilation

Circulation & shock

management

Assessment
Berdasarkan Tampilan Klinis Penyakit Kritis dibagi dalam 3 kelompok

Usia muda
karena mekanisme kompensasi sangat baik sering menutupi (masking effect)
gejala - tanda yang disebabkan kelainan serius yang mendasarinya
bila ditemukan gangguan fisiologis yang jelas menunjukan bahwa gangguan
yang mendasarinya berada pada tingkat keparahan yang berat

Usia lanjut
karena respons tubuh menurun akibatnya gejala-tanda yang mendasari kelainan serius tersebut tidak tampak menonjol
respons sistem kekebalan serta physiologic reserve sangat terganggu

Kasus Trauma
sering terlambat mengidentifikasi permasalahan utamanya karena kompleksi
tas trauma itu sendiri (kasus multitrauma), keluhan NYERI sering menutupi
kerusakan jaringan/organ yang sebenarnya menjadi prioritas penanganan

Airway : penilaian jalan napas sangat penting

LOOK
LISTEN
FEEL

Key points :
Penyebab Utama Gangguan Jalan
Napas
perubahan tingkat kesadaran
benda asing
inflamasi - infeksi

Airway assessment
Keeping the airway open, look, listen and feel for normal breathing
Look for chest movement (tachypnea , use
of accessory muscle/tracheal tug , paradox
thoraco-abdomino respiration and sweating)
Listen for gurgling, snoring, stridor
(note : stridor maybe absent in severe case and the
presence of a normal oxygenation does not exclude
a compromised airway)

Feel for air on your cheek

Bradypnea indicates Impending Cardiorespiratory
Arrest

Key point : a patient with signs of airway obstruction should never be left alone

Airway interventions
(basic)
Oropharyngeal airway
Manfaat :
- mencegah pangkal lidah jatuh
kebelakang
- fasilitas suction
- mencegah tergigitnya lidah
- Airway patency untuk penderita

Airway interventions
(basic)
Nasopharyngeal Airway
Indikasi : pasien setengah sadar dengan napas spontan

Breathing assessment
LOOK LISTEN FEEL
Signs of Severe Respiratory Compromise
tachypnoea > 25 bpm
bradypnoea < 10 bpm
accessory muscles of respiration
unable to complete sentences
confusion
cyanosis
PaO2 < 80
80 , PaCO2 > 60
60

Breathing - interventions

Pemberian AMBU bag apabila

RR < 10 x/ menit
Posisi duduk
Pengobatan spesifik
i.e.: agonist bila wheezing
Drain pneumotoraks
Nebulized adrenalin bila stridor

Circulation - assessment
Penting Identifikasi Tanda Tanda Hipoperfusi Walaupun
Tekanan Darah Normal
- penurunan tingkat kesadaran
- skin mottling
- akral dingin
- capillary refill > 2 detik
- serum laktat > 2 mmol/l
- oligouria dan asidosis metabolik

Circulation assessment
Look :
- berkeringat
- pucat
- takipnea / kussmaul

Feel :
- akral dingin
- capillary refill time > 2s
- takikardia
- penempitan tekanan nadi
- hipotensi

Act : iv akses , terapi cairan ,

inotropes/vasodilators

Tanda tanda Hipoperfusi - Syok

Skin mottling

Circulation-assessment
LOOK LISTEN FEEL
Identifikasi Hipoperfusi dan Nilai Volume Intravaskular

Hipovolemia (+)
Akral dingin (+)
Kehilangan cairan (+)

Hipovolemia (+)
Akral hangat (+)
Infeksi /Alergi (+)

Syok hipovolemik

Syok distributif

Hipervolemia (+) / JVP

Riwayat sakit jantung (+)

Syok kardiogenik
/ obstruktif
JVP : Jugular Venus Pressure

Circulation-assessment
LOOK LISTEN FEEL

Kehilangan volume akibat akut hipovolemik

Circulation-assessment
Klasifikasi Syok Hemoragik menurut ATLS

Class I
Class II

Class III
Class IV
ATLS : Advance Trauma Life Support

Circulation-interventions
- perhatikan posisi penderita : kedua tungkai diangkat 30 cm
autotransfusi (300-500ml darah) dari kaki ke
sirkulasi sentral
- pemasangan infus jarum besar, 2 buah ; ukuran # 14 /18
- pemberian kristaloid (Ringer lactate > Nacl 0.9%) dengan
dosis 2 liter bolus atau 40 60 ml/kgbb
- pemberian koloid terutama pada syok yang berat atau bila
resusitasi memerlukan jumlah kristaloid yang banyak

Disability
Penyebab tersering :
penurunan perfusi ke otak
efek samping obat sedasi
keracunan dan atau toksin
stroke
peningkatan tekanan intrakranial
metabolik : glukosa , elektrolit
Aspek klinis penurunan kesadaran terutama didasari :
- Faktor kompensasi tubuh dalam keadaan sangat tertekan
- Penyakit / kelainan neurologis !!

Disability - assessment
The AVPU ( or GCS ) scale combined with assessment of the pupils

AVPU
- A lert
- responds to V oice
- responds to P ain
- U nresponsive

Assessment of the pupils

- equal, size and do they responds to light?
- un equal : alert intracranial SOL
- pinpoint : opiate abuse or brain stem stroke

Take Home Point

DONT BE PANIC !!!
Lakukan evaluasi A B C D secara cermat (lakukan < 5 menit)
Lakukan intervensi sederhana tetapi bermakna , misalnya
- Head Tilt Chin Lift , maksimal oksigen (ambubag)
- IV akses , fluid challenge
Pembagian tugas bila berada dalam satu team
Terapi spesifik sedini mungkin melalui sistim rujukan
Lakukan reevaluasi A B C D terutama apabila klinis perburukan
Persiapkan moda transportasi yang tepat , dilakukan apabila
penderita lebih stabil

Treatment of altered of conscious level

Recovery position