Anda di halaman 1dari 10

PEMBAHASAN KASUS

A. TINJAUAN KASUS
Seorang ibu NY. S usia 25 tahun memiliki bayi perempuan yang bernama bayi
Z usia 3 bulan 4 hari dengan riwayat penyakit singkat sebagai berikut :
Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak
dan susah untuk bernafas, demam tinggi, mual dan muntah terus lebih dari 5 x sehari sejak 2
hari yang lalu dan hari ini tidak mau menyusu,beraknya berwarna putih pucat keabu - abuan
, dan air kencing berwarna gelap seperti teh, dan makin hari mata dan kulitnya bertambah
kekuningan,karena cemas oleh keluarga segera dibawa berobat ke puskesmas B dan
dianjurkan untuk segera dirujuk ke RSUD B tgl 28 September 2015 jam 09.00 MRS IGD
dibawa dengan ambulance oleh keluarga dan perawat puskesmas, dengan kondisi umum
klien : kesadaran somnolen, gerak lemah, tangis lemah, UUB cekung,nafas spontan dengan
oksigen 1l/m, RR : 45 x/m, sat 97%,pernafasan abdominal dan cuping hidung ( + ),akral
dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah,CRT 2 detik,TD 90/ 40 mmhg, N : 150 x/m, T :
39 C.membaran mukosa bibir kering.Abdomen distended,icterik dan jaundice ( + ).terpasang
IVFD kaen3B 19 tpm makro taki.
B. PENGKAJIAN ANAK
Anamnesa
Data Demografi klien :
Nama

: An. Z

Usia

: 3 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Bontang

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 28 september 2015

Jam MRS

: 09.00 WIB

Suku / bangsa

: Jawa/ Indonesia

Diagnosa

: Atresia bilier

Identitas Penanggung Jawab :


Nama

: Tn. D

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan/ pekerjaan

: SLTA/ wiraswasta

Hubungan dg klien

: ayah klien

Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak,susah untuk bernafas dan demam tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak
dan susah untuk bernafas, demam tinggi, mual dan muntah terus dari 5 x sehari, pagi hari ini
tidak mau menyusu, perut bertambah besar,beraknya seperti dempul,kencingnya seperti teh dan

warna kulitnya bertambah kekuningan, karena cemas oleh keluarga segera dibawa berobat ke
puskesmas B dan dianjurkan untuk segera dirujuk ke RSUD B tgl 28 September 2015
jam 09.00 MRS IGD dibawa dengan ambulance oleh keluarga dan perawat puskesmas, dengan
kondisi umum klien : kesadaran somnolen, gerak lemah, tangis lemah, UUB cekung,nafas
spontan dengan oksigen 1l/m, RR : 45 x/m, sat 97%,pernafasan abdominal dan cuping hidung ( +
),akral dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah,CRT 3 detik,TD 90/ 40 mmhg, N : 150 x/m,
T : 39 C.membaran mukosa bibir kering, abdomen distended,ictrerik dan jaundice . Terpasang
IVFD kaen 3B 19 tpm ( makro ) di tangan kiri dari puskesmas
Riwayat Penyakit sebelumnya :
Ibu klien mengatakan semenjak kelahiran bayinya dan
kelihatan aktif dan tampak sehat, kurang lebih sejak

dibawa pulang kerumah bayinya


usia 1 bulan bayinya mulai tampak

kekuningan dan makin hari bertambah makin kuning,oleh keluarga dibawa ke tempat praktek
bidan W dan dianjurkan untuk sering dijemur saja.Menjelang usia 2 bulan kulit dan mata
bertambah kuning, perut membesar, beraknya seperti dempol dan kencingnya seperti teh, karena
cemas dibawa ke periksa ke puskesmas setempat dan dianjurkan untuk segera berobat dan
dirujuk ke RSUD B namun keluarga menolak dan meminta pulang saja sementara kara
keterbatasan biaya dan belum punya kelengkapan surat untuk mengurus jaminan.
Riwayat Tumbuh Kembang anak :
Ibu mengatakan bayinya lahir normal ditolong oleh bidan puskesmas setempat dengan BB bayi
lahir 2,8 kg dan panjang 49 cm. dan saat ini BB bayinya 4,5 kg.
Imunisasi yang sudah didapat BCG ketika baru lahir, DPT 1 dan polio di usia 2 bulan
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Didalam keluarga bayi Z saat kecil tidak pernah ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.kakaknya laki laki berusia 4 tahun tumbuh sehat seperti biasa.
Riwayat psikologis keluarga :
Ibu klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit anaknya dan berharap untuk segera sembuh
dan bisa berkumpul dengan keluarga dirumah kembali.Ibu klien tampak sedih dan menangis.
Orangtua kooperatif dalam setiap tindakan pengobatan dan perawatan.
1.1.2

Pemeriksaan Fisik
a. B1 (breath) :
Nafas spontan adekuat dengan oksigenasi 1 l/m, RR : 45 x/m, saturasi 95 %,
pernafasan abdominal ( + ), cuping hidung ( + ), suara nafas vesikuler lobus paru
kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan.
b. B2 (blood) :
Akral hangat daerah badan, dan dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah, CRT 3
detik,TD : 90/ 40 mmhg, N : 156 x/m, febris : 39 C,
c. B3(brain) :
Kesadaran somnolen, gerak lemah, tangis lemah,pupil isokor 3/2 (kanan), 3/2 ( kiri ).
Reflek cahaya ( + ) / ( + ). Mata cowong, Sclera Mata ikterik kanan (
+),kiri ( + ),conjungtiva putih pucat ( + ),UUB cekung
d. B4 ( Blader ) :

BAK spontan via pempers dengan produksi 50 cc dalam waktu 4 jam semenjak
pempers dipakaikan jam 05.00 dari puskesmas sampai jam 09.00 di IGD, warna
pekat seperti teh.
Balance cairan selama 4 jam ( 05.00 09.00 ) :
Input IVFD kaen3B 19 tpm makro x 4 jam = 76 cc
Ouput urine = 50 cc, IWL selama 4 jam = 22,5 cc
Jadi balance cairanya = ( 76 50 22,5 ) = 3,5 cc
e. B5 ( Bowel ) :
Abdomen distended, BU ( + ) 5 x/m, LP : 49 cm, teraba keras pembesaran hepar di
bagian abdomen kuadran kanan atas, mual ( + ), muntah 1x di IGD ( + ),diet
sementara dipuasakan untuk rencana pemasangan NGT,membrane mukosa bibir
kering, BAB 1x, konsisitensi cair + ampas dengan warna seperti dempul, putih pucat
ke abuan, status gizi kurang : BB 4,5 kg di usia 3 bulan berada pada -2 SD.
f. B6 ( Bone ) :
Kekuatan tonus otot menurun

4 4
4 4
Integumenya : warna kulit kekuningan ( jaundice ), pucat daerah perifer,
KETERANGAN TAMBAHAN
3.1.3 Pemeriksaan Penunjang
Darah :
WBC : 15.000 mg/dl
Eritrosit : 5000
Hb : 9 g/dl
Trombosit : 242.000
SGOT : 190 U/L
SGPT : 200 U/L
Bilurubin direct : 7,6 mg/dl
Bilurubin indirect : 2,3 mg/dl
Bilurubun total : 9,9 mg/dl
Albumin : 3,0 g/dl
Ureum : 31,9
BUN : 20
Urine :
Glukosa 0
Bilirubin +3
pH 7,3
Leukosit (-)
Protein0
Nitrogen 0
Feses :
Feses

lunak,

warna

pucat

seperti dempul, tidak berlendir


dan
secaranmikroskopis

berlemak,
tidak

ditemukan leukosit, eritrosit,


parasit dan amoeba.
Hasil USG Abdomen :

Nilai normal :
4,0-10x103 /uL
4,7-6,1x106 /uL
Lk :13,5-17,5 & Pr : 11,5-13,5 g/dl
150-400x103/uL
Lk : < 38 & Pr : < 32 U/L
Lk : < 41 & Pr : < 31 U/L
< 0,25 mg/dL
0,5 mg/dL
< 1,1 mg/dL
3,8-4,4 g/dL
10-50 mg/dL
5-23 mg/dL
Nilai normal :
(-)
(-)
(7,37-7,43)

terdapat pembesaran hati dan kandung empedu mengecil < 1,5 cm.
tidak terlihat pelebaran duktus billiaris intra hepatal
Tatalaksana medis :
Hasil consul dr.F ked r.M sp.A :
1) Perhitungan cairan rumatan untuk 48 jam dengan cairan IFVD RL :
Dehidrasi sedang ( 10 % ) = 100 x 4,5 = 450 ml/24 jam jumlah ini dibagi rata dalam 48
jam.
Cairan rumatan 100 ml x 4,5 = 450 ml/24 jam, 450 x 2 = 900 ml/48 jam
Dengan demikian jumlah cairan yang diberikan saat mulai resusitasi adalah :
450 + 900 =1350 ml / 48 jam atau 675 ml / 24 jam.
IVFD RL loading dulu 20 cc/kg/bb dalam jam = 90 cc
Transfuse FWB 45 cc dalam 4 jam
Jadi Mantenen cairanya RL ( 675 90 45 ) = 540 /24 jam
2) Injeksi antibiotic cefotaxim 3 x 75 mg
3) Oral :
Asam ursodeoksikolat 3 x 465 mg
Sistenol 3 x 45 mg ( puyer )
4) Diet : ASI eksklusif per oral bila memungkinkan , jika distress nafas rencanakan per
NGT.
5) Pertahankan pemberian oksigenasi 1- 2l/m
6) Jika kondisi sudah stabil rencanakan untuk segera di konsulkan dan dirujuk ke
dr.spesialis bedah anak di RSUD AWS .
C. ANALISA DATA
No
.
1

Data subyektif dan


data obyektif
DS :
Ibu klien mengatakan
pagi ini bayinya
kelihatan sesak,susah
untuk bernafas

Etiologi
Hiperventilasi

Problem
Ketidakefektifan
pola napas

DO :
Nafas spontan adekuat
dengan oksigenasi 1
l/m, RR : 45 x/m,
saturasi
95 %,
pernafasan abdominal(
+ ), cuping hidung
( + ), suara nafas
vesikuler lobus paru
kanan dan kiri, tidak
ada
suara
nafas
tambahan.
2

DS :
Ibu klien mengatakan
bayinya mual dan
muntah terus lebih dari
5 x sehari sejak 2 hari
yang lalu dan hari ini
tidak mau menyusu
DO :
Akral dingin daerah
perifer, perabaan nadi

Kehilangan cairan aktif

Kurang volume cairan

lemah, CRT 3
detik,TD : 90/40
mmhg, N : 156 x/m,
febris : 39 C,
UUB cekung, mata
cowong,membrane
mukosa bibir kering,
BAK spontan via
pempers
dengan
produksi 50 cc dalam
waktu 4 jam semenjak
pempers
dipakaikan
jam
06.00
dari
puskesmas sampai jam
09.00 di IGD, warna
pekat seperti teh.
Balance cairan selama
4 jam ( 06.00 09.00 )
:
Input IVFD kaen3B 19
tpm makro x 4 jam =
76 cc
Ouput urine = 50 cc,
IWL selama 4 jam =
22,5 cc
Jadi balance cairanya
= ( 76 50 13,5 ) =
12,5 cc
3

DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya demam
DO :
Akral teraba hangat
daerah
badan,dingin
daerah perifer.
TTV N : 156 x/m,
RR : 45 x/menit,
T : 39 C

Penyakit

Hipertermi

DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya mual dan
muntah terus,dan
tidak mau menyusu.
DO :
Abdomen distended,
BU ( + ) 5 x/m, LP : 49
cm.mual ( + ),
muntah1x di IGD
( + ),diet sementara
dipuasakan
untuk
rencana pemasangan
NGT, BAB saat di
IGD ( + ) konsistensi
encr berampas dengan
warna seperti dempul.
Status gizi : kurang BB
4,5 kg berada pada -2
SD
DS :
Ibu klien mengatakan

Ketidakmampuan untuk
mengabsorsi nutrient

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Kurang pajanan

Defisiensi pengetahuan

tidak tahu tentang


penyakit anaknya dan
berharap untuk segera
sembuh dan bisa
berkumpul dengan
keluarga dirumah.
DO :
Ibu klien tampak sedih
dan menangis.
Orangtua kooperatif
dalam setiap tindakan
perawatan dan
pengobatan yang
dilakukan.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
d. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
e. Difisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan
hiperventilasi
ditandai dengan :
DS :
Ibu klien
mengatakan pagi ini
bayinya kelihatan
sesak,susah untuk
bernafas
DO :
Nafas spontan
adekuat dengan
oksigenasi 1 l/m,
RR : 45 x/m, saturasi
95 %, pernafasan
abdominal( + ),
cuping hidung ( + ),
suara nafas vesikuler
lobus paru kanan dan
kiri, tidak ada suara
nafas tambahan

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC

Respiratory status:
ventilation
Respiratory status:
airway patency

Setelah dilakukan tindakan


Keperawatan selama 2 x24
jam diharapkan pasien
menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan
dengan
kriteria hasil :
Menunjukkan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
napas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara nafas
tambahan)
Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal

Intervensi
NIC
Airway management
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Auskultasi suara
napas, catat
adanya suara
nafas tambahan
Monitor
respirasi dan
status O2
Oxygen therapy
Pertahankan
jalan napas yang
paten
Atur peralatan
oksigenasi
Pertahankan
posisi pasien

Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign monitoring


Monitor , nadi,
dan RR
Monitor suara
paru

Kurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif ditandai
dengan :
DS :
Ibu klien mengatakan
bayinya mual dan
muntah terus lebih
dari 5 x sehari sejak 2
hari yang lalu dan
hari ini tidak mau
menyusu
DO :
Akral dingin daerah
perifer, perabaan nadi
lemah, CRT 3
detik,TD : 90/40
mmhg, N : 156 x/m,
febris : 39 C,
UUB cekung, mata
cowong,membrane
mukosa bibir kering,
BAK spontan via
pempers
dengan
produksi
50 cc
dalam waktu 4 jam
semenjak
pempers
dipakaikan jam 06.00
dari
puskesmas
sampai jam 09.00 di
IGD, warna pekat
seperti teh.
Balance
cairan
selama 4 jam ( 06.00
09.00 ) :
Input IVFD kaen3B
19 tpm makro x 4
jam = 76 cc
Ouput urine = 50 cc,
IWL selama 4 jam =
22,5 cc
Jadi balance cairanya
= ( 76 50 13,5 ) =
12,5 cc

Hipertermi
berhubungan dengan
penyakit ditandai
dengan :
DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya demam
DO :

NOC

Fluid balance
Hydration
Nutritional status:
food and fluid
intake

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan pasien
menunjukkan peningkatan
volume cairan yang ditandai
dengan criteria hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia, dan
BB, BJ urine normal
Nadi, suhu, dalam
batas normal
Tidak ada tandatanda dehidrasi

Monitor sianosis
perifer

NIC
Fluid management
Timbang popok
Pertahankan
catatan intake
dan output yang
akurat
Monitor vital
sign
Monitor
masukan cairan
dan hitung
intake kalori
harian
Kolaborasi
emberian cairan
IV
Observasi tanda
dehidrasi turgor
kulit
jelek,membran
mukosa mulut
kering,rasa
haus,nadi lemah
cepat, BB
turun kg/hari
Kolaborasi
pemberian terapi
parenteral atau
NGT bila perlu
Hypovolemia
Management
Monitor status
cairan termasuk
intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat
HB dan HCT
Monitor vital
sign
Monitor berat
badan
Monitor respon
pasien terhadap
pemberian
cairan

Termoregulasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam hipertermi klien
teratasi, dengan kriteria
hasil :
Suhu tubuh klien
dalam kisaran 36,5

Penanganan Demam
Berikan medikasi
antipiretik
Berikan pengobatan
pada penyebab
demam
Lakukan water tepid

Akral teraba hangat


daerah badan,dingin
daerah perifer.
TTV N : 156 x/m,
RR : 45 x/menit,
T : 39 C

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Ketidak mampuan
untuk mengabsorbsi
nutrient ditandai
dengan :
DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya mual dan
muntah terus,dan
tidak mau menyusu.
DO :
Abdomen distended,
BU ( + ) 5 x/m, LP :
49 cm.mual ( + ),
muntah1x di IGD
( + ),diet sementara
dipuasakan
untuk
rencana pemasangan
NGT, BAB saat di
IGD ( + ) konsistensi
encr
berampas
dengan warna seperti
dempul.
Status gizi : kurang
BB 4,5 kg berada
pada -2 SD

37 , 5 C
Nadi klien dalam
kisaran :
0 3 bln : 85 -200
x/mt
Respirasi Rate dalam
kisaran :
< 1 th
30
-40x/ mt
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Hidrasi adekuat

NOC

Nutritional status:
food and fluid
intake
Nutritional status:
nutrient intake

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama satu
minggu diharapkan adanya
peningkatan status nutrisi
ditandai dengan criteria
hasil :
Adanya peningktan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Tidak ada tandatanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan

Tidak terjadi
penurununan berat
badan yang berarti

sponge
Dorong peningkatan
intake cairan dan
berikan cairan iv
Tingkatkan sirkulasi
udara misalnya
dengan kipas.
Berikan oksigen
(jika perlu).
Monitor temperatur,
warna kulit, suhu,
dan IWL
Monitor tekanan
darah, nadi, RR
Monitor penurunan
tingkat kesadaraan,
aktivitas kejang
Monitor nilai AL,
Hb, dan Hmt serta
abnormalitas
elektrolit
Monitor intake dan
output.
NIC
Nutrition
Management
Kaji adanya
alergi makanan
Berikan diet
susu sesuai yang
(sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Monitor jumlah
intake nutrisi
dan kandungan
kalori.

Nutrition Monitoring
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor
interaksi anak
selama
konsumsi susu
Monitor
lingkungan
selama
konsumsi susu
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
pemberian diet.
Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor
kulit

Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
pajanan ditandai
dengan :

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1 2
jam
diharapkan
ad
peningkatan
pengetahuan
keluarga
ditunjukkan
dengan kriteria hasil:
Pengetahuan : proses
penyakit.
Keluarga
familier
dengan
nama
penyakit.
Keluarga
mampu
menjelaskan proses
penyakit, penyebab,
faktor resiko, efek
penyakit, tanda dan
gejala, cara untuk
meminimalkan
perburukan
penyakit,
komplikasi,
tanda
dan
gejala
komplikasi,
serta
pencegahan
komplikasi.

Monitor mual
dan muntah

Teaching : disease Process

Berikan
penilaian
tentang
tingkat
pengetahuan keluarga
tentang
proses
penyakit
yang
spesifik
Jelaskan patofisiologi
dari penyakit yang
dialami oleh klien
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul
pada
penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi
pada keluarga tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan
bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan
perubahan
gaya
hidup yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang
dan atau
proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan
Dukung
keluarga
untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan,
dengan cara yang
tepat
Instruksikan keluarga

mengenai tanda dan


gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi perawatan
kesehatan,
dengan
cara yang tepat