I.

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien

An. N

Umur

1 tahun 1 bulan

Jenis kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Mangunharjo, Kec.Tembalang, Semarang

Ruang

Nakula IV

Nomor RM

300104

Nama ayah

Tn. M

Umur

37 tahun

Pendidikan

SLTA/sederajat

Pekerjaan

Karyawan Swasta

Nama ibu

Ny. S

Umur

32 tahun

Pendidikan

SLTA/sederajat

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Masuk RS

13 Oktober 2015

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang Nakula lantai 4
RSUD Kota Semarang pada tanggal 16 Oktober 2015, serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama

: Kejang

Keluhan tambahan

: Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam diukur dengan thermometer oleh
ibu pasien suhu 37,8oC yang sebelumnya diawali dengan batuk berdahak dan pilek. Demam
dirasakan terus menerus awalnya tidak terlalu tinggi, pasien tidak mengalami kejang, tidak
disertai menggigil dan tidak mengigau selama tidur. Tidak terdapat sesak napas. Tidak terdapat
keluhan gusi berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan. Tidak terdapat keluhan
nyeri maupun tersendat-sendat saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir sebanyak 4 kali
sehari, berwarna kuning jernih. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh ibu pasien. Pasien
masih mau minum dan nafsu makannya baik.
6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien dirasakan demam yang semakin tinggi diukur
dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 38,7 oC dan terus menerus disertai dengan batuk dan
pilek, kemudian oleh ibu pasien dikompres dan diberikan obat sirup penurun panas
(paracetamol).
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam yang semakin tinggi
diukur dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 40,2 oC, batuk, pilek, dan pasien mengalami
kejang. Kejang sebanyak dua kali, kejang pertama berlangsung kurang lebih 5 menit dan kejang
terjadi saat pasien demam tinggi. Selama kejang seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas,
mulut tertutup rapat dan pasien tidak sadar selama kejang. Setelah kejang pasien sadar dan
langsung menangis. Pasien langsung dibawa kebidan didekat rumah. Selang waktu 15 menit
dari kejang pertama pasien mengalami kejang kedua kalinya yang berlangsung kurang lebih 15
menit dan terjadi saat pasien demam tinggi. Selama kejang yang kedua, pasien tidak sadar,
seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas, mulut tertutup rapat. Pasien diberikan obat
diazepam per rektal oleh bidan dan langsung dirujuk ke RSUD kota Semarang.
Setelah masuk rumah sakit
Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :
Pasien tampak sakit sedang, kejang (-), serta demam dirasakan naik turun. Batuk (+), pilek
(+). BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien bisa makan dan minum.
Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :

Pasien tampak sakit sedang, kejang (-), demam dirasakan naik turun. Batuk (+), pilek (+).
BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien bisa makan dan minum
Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :
Pasien tampak aktif, demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang. Acc pulang sore.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei 2015 (usia 8 bulan)
Agustus 2015 (usia 11 bulan), kejang masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang
berlangsung tidak pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu disertai dengan demam tinggi, serta
terdapat batuk dan pilek sebelumnya, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang pasien langsung
menangis,. Hal tersebut menyebabkan pasien dirawat di RSUD Semarang ruang Nakula lantai
IV.
Ibu pasien mengaku pasien memiliki riwayat alergi debu. Tidak ada riwayat sakit telinga
maupun keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit gigi. Pasien tidak pernah
mengalami trauma di kepala.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu masih kecil.
Kakak pasien juga pernah mengalami kejang saat demam tinggi ketika berusia 1 tahun. Tidak
terdapat riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga pasien.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap bulan
sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan sampai 9
bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan. Ibu tidak pernah
menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma, minum jamu, minum alkohol
dan merokok disangkal. Obat obatan yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan
tablet penambah darah.
Kesan

: riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak perempuan kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup
bulan yaitu 39 minggu, lahir secara sectio ceasarea atas indikasi letak sungsang, persalinan
ditolong oleh dokter spesialis kandungan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800
gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.
Kesan : neonatus aterm, lahir sectio ceasarea, vigorous baby, BBLC.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan puskesmas dengan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.
Berat badan saat ini 7,7 kg, Panjang badan saat ini 72 cm. Setiap kontrol ke
posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada
KMS.

Perkembangan :

Tengkurap

: 3 bulan

Duduk

: 6 bulan

Mengoceh

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Saat ini anak berusia 1 tahun 1 bulan sudah bisa berdiri dan berjalan dengan berpegangan.
Tidak ada gangguan perkembangan, mental, maupun emosional.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
-

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan
Usia 7 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur susu 3 x sehari.
Usia 8 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur tim 3 x sehari.
Sekarang usia 1 tahun 1 bulan diberikan ASI, susu formula dan makanan keluarga

(nasi,sayuran,dan telur/daging)
Kesan
: Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.
Riwayat Imunisasi :
4

BCG
: pernah, saat umur 1 bulan.
Hepatitis B
: pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.
Polio
: pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
DPT
: pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
Campak
: pernah 1x, saat umur 9 bulan
Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak.
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai
wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah
Keadaan rumah

: rumah pribadi
: dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,
1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum
adalah air galon isi ulang, sumber air untuk mencuci dari PAM.
Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan

Keadaan lingkungan

dan ventilasi rumah cukup.

: jarak antar rumah berdekatan dan padat.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015 pukul 08.00 WIB
Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan sekarang 7,7 kg, panjang badan 72 cm.
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis (GCS : E4M6V5)

Kesan gizi

: Gizi baik

Tanda-tanda vital

:
HR

: 120x/menit, reguler

RR

: 26 x/menit, reguler

Suhu : 37,40C
Nadi

: isi dan tekanan cukup

Status Generalis
- Kepala

: Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, UUB

dbN.
5

: Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,

- Mata

edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/- Hidung

: Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-

- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (+), kripta melebar (-),

Detritus (-).
- Leher

: Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi

: Batas jantung sulit ditentukan

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (-)

Palpasi

: Tidak dilakukan

Perkusi

: Sulit dilakukan

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-

Inspeksi

: Perut datar, simetris

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).

- Abdomen

- Genitalia

: Perempuan. Dalam batas normal.

- Anus
- Ekstremitas

: Dalam batas normal

:
Superior (dx/sn)

Inferior (dx/sn)

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Udem

-/-

-/-

CRT

<2/<2

<2/<2
6

- Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Refleks Patologis :

Babinsky (-)

Chaddock (-)

Gordon (-)

Oppenheim (-)

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan

Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi

Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi

Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai normal

13/10/2015

15/10/2015

16/10/2015

Hemoglobin

11.0 - 15.0 g/dl

11,9

11,3

11,9

Hematokrit

35 - 47 %

35,60

34,60

34,30

Leukosit

3.6 11,0 /uL

13,9

4,7

5,1

Trombosit

150 - 400 ml

296

228

309

Pemeriksaan
DARAH RUTIN

KIMIA KLINIK
109

GDS

70 115mg/dL

Natrium

135-147 mmol/L

133,0

Kalium

3,50-5,0 mmol/L

3,90

Calsium

1,12-1,32 mmol/L

1,29

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
7

- Data Antropometri

Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan 7,7 kg, panjang badan 72 cm.
WAZ = (BB Median) / SD = (7,7 9,8) / 1,1 = - 1,9 (BB normal)
HAZ = (TB Median) / SD = (72 75,5) / 2,90 = - 1,20 (TB normal)
WHZ = (BB Median) / SD = (7,7 8,9)/ 0,9= - 1,08 (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

III.RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan, BB 7,7 kg, PB 72 cm dengan
keluhan demam yang dialami pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang sebelumnya
diawali oleh batuk dan pilek, demam diukur dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 37,8 oC.
Demam dirasakan semakin lama semakin tinggi meskipun sudah diberikan paracetamol sirup,
hingga 1 jam sebelum masuk rumah sakit suhu mencapai 40,2 oC, dan pasien mengalami kejang.
Kejang sebanyak dua kali, kejang pertama berlangsung kurang lebih 5 menit kemudian pasien
sadar sendiri dan langsung menangis kemudian pasien dibawa kebidan. Selang waktu 15 menit
dari kejang pertama pasien mengalami kejang kedua kalinya yang berlangsung kurang lebih 15
menit. Selama kejang pasien tidak sadar, seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas, mulut
tertutup rapat. Pasien diberikan obat diazepam per rektal oleh bidan.
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei 2015 (usia 8
bulan), Agustus 2015 (usia 11 bulan), kejang masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang
berlangsung tidak pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu disertai dengan demam tinggi, serta
terdapat batuk dan pilek sebelumnya, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang pasien langsung
menangis. Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu masih
kecil. Kakak pasien juga pernah mengalami kejang saat demam tinggi ketika berusia 1 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, kesan gizi baik, mukosa faring hiperemis, sekret pada hidung. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit dan
leukositosis. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi baik.

IV. DIAGNOSIS BANDING

8

Observasi Kejang
1. Cerebral
a. Akut Sesaat
a) Infeksi
- Ekstrakranial

Kejang Demam Simpleks

Kejang Demam Kompleks

Intrakranial

Meningitis

Ensefalitis

Meningoensefalitis

b) Gangguan elektrolit
c) Gangguan metabolik
d) Gangguan kardiovaskular
e) Keracunan
b. Kronik berulang
a) Epilepsi
2. Non-cerebral
a. Tetanus, Tetani

Demam
Demam kurang dari 3 hari:

1. ISPA
a. Atas
a) Faringitis
b) Tonsillitis
c) Sinusitis
d) Rhinitis
b. Bawah
a) Bronkopneumonia
b) Bronkiolitis
9

c) Pneumonia
d) OMA
2. Demam Dengue
3. DHF
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang demam Kompleks
2. ISPA
3. Status gizi baik
VI. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit
- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Observasi kejang
- Edukasi
2. Medikamentosa
-

Infus RL30,8 cc/jam ~ 10 tpm

Paracetamol i.v 80 mg, interval minimal 6 jam , bila suhu >39oC

Cefotaxim i.v 3 x 150 mg

Diazepam i.v 2,5 mg (i.v pelan), bila kejang

Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x 1 cth

Ambroxol syrup (15mg/5ml)2x cth

Asam Valproat syrup (250mg/5ml)2x60 mg~ 2 x cth

VII. EDUKASI DAN PENCEGAHAN

a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami, serta
kemungkinan dapat berulang.
b. Menjelaskan cara penanganan kejang demam.
c. Sedia obat penurun panas, termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal.
d. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas.
e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur
anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah
sakit terdekat.
10

VIII.

USUL DAN ANJURAN

a. EEG (atas indikasi)
b. Lumbal Pungsi (atas indikasi)

IX. PROGNOSIS

X.

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP HARIAN

Tanggal
13/10/20
15

Subjektif
kejang 2x di
rumah, demam,
batuk pilek

Objektif

Perencanaan

HR : 134 x/m
RR : 28 x/m
T : 39,7oC

- O2 nasal 3 L/m
- Infus RL 10 tpm

- Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v

- Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.
- Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk t>38,5
- P.O :
Pamol 3x 0,8 cc drop
Diazepam 3x 1,5 mg
Cek DR, GDS, Elektrolit

14/10/20
15

demam dirasakan HR :118x/m

naik turun, kejang RR : 28x/m
(-), batuk pilek
T : 37,5oC
(+)

Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v
Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.
Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk t>38,5
- P.O :
- Pamol 3x 0,8 cc drop
- Diazepam 3x 1,5 mg
- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,
Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII
pulveres 3x1 )
Cek DR besok.

11

15/10/20
15

Demam naik
turun ,
kejang (-), batuk
pilek (+)

HR : 98x/m
RR : 24x/m
T : 37,8 oC

16/10/20
15

Demam (-),
kejang (-), batuk
pilek berkurang

HR : 98x/m
RR : 24x/m
T : 36,8 oC

Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v
Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.
Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk t>38,5
- P.O :
- Pamol 3x 0,8 cc drop
- Diazepam 3x 1,5 mg
- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,
Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII
pulveres 3x1 )
Cek DR besok.

Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v
Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.
Inf. Paracetamol 3x80 mg, jk t>38,5
P.O :
Pamol 3x 0,8 cc drop
Diazepam 3x 1,5 mg
Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,
Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII
pulveres 3x1 )
Cefadroxil 3x1/2 cth
Asam Valproat 2x75 mg
Acc pulang

12