REFLEKSI KASUS

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan
Kepaniteraan Klinis Ilmu Syaraf di RSUD Tidar Magelang

Diajukan kepada :
dr. TH. Suryono , Sp. S
Disusun oleh :
Ponco Gunawan Wibisono
20100310143

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. S.P

Umur

: 69 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kramat , MGL

Pendidikan

: Lulus SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

KELUHAN UTAMA
Nyeri Pinggang Kanan
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang kepoli syaraf RSUD Tidar Megelang dengan keluhan nyeri
pinggang bagian kanan , 18 bulan yang lalu pasien pernah jatuh dengan posisi
terduduk, kemudian pasien merasa nyeri di pinggang kanan Menjalar hingga
tungkai bawah, kesemutan dan tebal bertambah. nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, diikat, dijalarkan hingga ke tungkai. Pasien juga merasa tebal dari
kedua ujung jari kaki sampai dengan lipat paha. BAB dan BAK tak ada kelainan
pasien dirawat di RST selama 1 Minggu , pulang dengan perbaikan. Pasien
disarankan untuk operasi tp os tidak mau. Selama lepas mondok pasien rutin
terapi TMS sebanyak 4 x di RSUD tidar magelang dan RSU Kudus sebanyak 16
x terapi, perlahan pasien merasa ada perbaikan dan nyaeri berkurang.
IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Jatuh dengan posisi duduk : 18bulan yang lalu
Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetus Militus

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat penyakit Jantung

: disangkal

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat hipertensi

: Suami

Riwayat penyakit DM

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN

I. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
1. Kesan Umum
Kesadaran
GCS
TD
Nadi:
Respirasi

: Compos mentis
: 15 E4M6V5
: 160/90
: 86x / menit
: 24x / menit

2. Status neurologis
a. N.I (OLFAKTORIUS)

Subjektif

: anosmia (-)

Dengan bahan

: tidak dilakukan

b. N.II (OPTIKUS)

tajam penglihatan

: tidak dilakukan

lapang penglihatan

: normal

melihat warna

funduskopi

: normal
: tidak dilakukan

c. N.III

(OKULOMOTORIUS),

N.IV

(TROKLEARIS),

N.VI

(ABDUCENS)
Pergerakan bulbus
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi

Dx
N
bulat,isokor, 3mm
+
+

Sx
N
bulat,isokor, 3mm
+
+

Melihat kembar

d. N. V (TRIGEMINUS)
Sensibilitas taktil dan nyeri muka

: normal, simetris

Membuka mulut

: bisa, simetris

Mengunyah

: bisa, simetris

Menggigit

: bisa, simetris

Refleks kornea

: +/+

e. N.VII (FACIALIS)
Dx
+
+
+

Sx
+
+
+

+
+
tidak dilakukan

+
+
tidak dilakukan

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menahan kekuatan
membuka mata
Menyeringai
Mencucu/bersiul
Pengecapan lidah 2/3

f. N.VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx
Tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

JENTIK JARI
TES WEBER
TES RINNE

g. N.IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Arkus faring
Sengau

: normal, simetris
: (-)

h. N. X (VAGUS)
Arkus faring

: simetris

Berbicara

: sengau (-)

Menelan

: normal

i. N.XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu

: +/+

Sx
Tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Memalingkan kepala

: simetris

j. N.XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal

3.

Tremor lidah

: (-)

Artikulasi

: normal

Lidah

: simetris

Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
Respirasi

: normal

Duduk

: normal

SENSIBILITAS

Taktil

: +/+

Nyeri

: +/+

Thermi

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Klonus

Dx
Normal
(5)
Normotonus
Eutrofi
-

Sx
Normal
(5)
normotonus
Eutrofi
-

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan

REFLEK
Biceps

Dx
N

Sx
N

Triceps
Hoffman
Trommer

N
-

N
-

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus

Dx
Normal
(5)
Normotonus
-

Sx
Normal
(5)
Normotonus
-

Pemeriksaan Khusus :
Test Lasegue : +/Test Bragad

:+

Test Sicard

:+

Nyeri Tekan (+) pada vertebrae L3 sampai L5

Gerakan Membungkuk terbatas karena nyeri

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

Dx
N
N
-

Sx
N
N
-

III.

ASSESMENT
Diagnosis Klinis : ischalgia
Diagnosis Topis : diskus intervetebralis
Diagnosis Etiologi : HNP lumbalis

IV.

PLANNING
Medikamentosa
o Proneuron 2x1
Non medikamentosa
Menggunakan lumbosacral korset
Rehab Medik
Monitor
Perbaikan gejala dan tanda
Edukasi
menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur
kontrol ke dokter secara rutin
menghindari faktor resiko (seperti melakukan aktifitas angkat beban
yang terlalu berat dan membungkuk )

Progosa
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak Low
Back Pain akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Prevalensinya
berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang sama
dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP
merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di
bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 55 atau 60 tahun
adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia lebih tua nyeri pinggang
disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur patologis.
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5,
sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal seringkali
mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk
lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan
mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP akan membaik dalam
waktu kira-kira 6 minggu.
DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau
seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit
punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar
radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus
berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban
pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus
pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga
timbul rasa nyeri.
ANATOMI
Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan, disebut
vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
Cervicales (7)
Thoracicae (12)
Lumbales (5)
Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu
sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus invertebralis dan diperkuat
oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan
columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar columna
vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di tengah dan
annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas dan

dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate).
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan

(coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan atau beban.

PATOFISIOLOGI
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif
yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar
di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh,
kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago dapat cedera.
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi.
Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan radiks
saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan medulla
spinalis.

Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita tidak
menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma
tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan
annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran
annulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada dibawah
ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal
posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian
yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal
posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan
dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa
dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan
melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar
sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada
canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada
celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana
mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang
besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otototot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6
dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan
mengacu pada kerusakan kulit.
Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal
paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi
tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.
Gambaran Klinik
Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan
yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong
dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias
sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps
terdiri :
1.

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai
yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang
positif.
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

Hernia servicalis
-

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

Hernia thorakalis
-

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

FAKTOR RESIKO
Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor resiko
yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).
1

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkan
terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan
air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk
yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan

2
3

penonjolan annulus.
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat

dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS
Anamnesis
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:
Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-

tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum

I.

longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medulla spinalis berakhir pada
vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan
melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala
dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum,
tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau
asimetris.
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh
1

HNP adalah:
Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai

2
3

bawah. (sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista

iliaka).
Nyeri spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.
Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

II.

Pemeriksaan fisis
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal bila
tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul rasa nyeri di
sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70
derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lain
kurang diregangkan.
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri
bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes OConell).
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif
bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih
besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan
kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar
40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang
intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava

Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul ditempat lesi
yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.
III.

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan radiologis
a. Foto polos vertebrae
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang
diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:
Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP.
Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya
lordosis lumbalis
Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses
metastasis, fraktur kompresi.
b. Mielografi
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis
spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara
dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air
(misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb:
Mielografi asendens:
Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada
fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen,
sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis,
maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid
tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler
menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).
Mielografi desendens:
Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital.
Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung
kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas
proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras
yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk
yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan
informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Fotofoto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu),
prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).

Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di
diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total
kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada
mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta
arakhnoiditis.
c. Magnetic Resonance Imaging
.Keunggulan MRI adalah:
1 Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak
2 Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa mengubah
3
4

posisi pasien
Tidak menggunakan sinar radiasi
Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak, cairan, umur perdarahan

dan pembuluh darah

Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus
(annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf
atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

B. Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi radiks
dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan
polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutan.
Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya
fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang
bersangkutan atau pada otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi
atau perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi
radiks.
C. Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa
karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada
vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.
D. Pungsi lumbal

Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total maka dijumpai
peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif.

PENATALAKSANAAN
Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk
nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 %
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari
penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi
steroid atau pembedahan.
a. Medikamentosa
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan
nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (misal: fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya
diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung
ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik
disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro
drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran
cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada
NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh
NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi
steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit
untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot diberikan secara

parenteral dan hampir selalu secara intravenous. Misalnya:

D-tubokurarin klorida
Metokurin yodida
Galamin trietyodida
Suksinilkolin klorida
Dekametonium
Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus
Transkuilizer
b. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan
neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif yang harus
dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau
defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi.
Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan mielografi. Berdasarkan
mielogram itu dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi
merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang dilakukan jika hasil mielografi
meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan
menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis
vertebralis.
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi
(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi
(pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan
sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang disebut
Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar,
dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma
pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.
Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general
anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi
untuk mengurangi resiko penumpukan darah.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu diskus yang
harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi yang lebih
ekstensif diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh.
Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan chemonucleosis.
Chemonucleosis adalah injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi
diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah
satu alternatif disektomi pada kasus-kasus tertentu.
Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia
diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

KOMPLIKASI
1. Nyeri tulang belakang kronik
2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)
3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki
4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk HNP adalah:
1
2
3

Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis)

Tumor daerah vertebra
Fraktur vertebra

4
5

Spondilosis
Proses inflamasi tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2 misalnya; arthritis sakroiliaka

6
7

atau bursitis m. piriformis.

Entrapment neuritis dari n.iskhiadikus.
Neuritis iskiadikus primer.

PROGNOSIS
Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi
rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang
memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi
aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu
(misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka
sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang
belakang.

DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2004. 756-763.
Priguna Sidharta. 1996. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian
Rakyat.
Chusid, IG. 1993. Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta :
Gajahmada University Press.
Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua.Yogyakarta: Gajahmada
University Press.