Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:
dr. Titis Diah Budiningwati, SpKJ

Disusun oleh:
Arief Rachman
FK YARSI
NIM: 1102011044

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

No. Rekam Medis

: 807211

Nama Pasien

: Tn. Stefanus Wicaksono

Nama dokter yang merawat

: dr. Dina Fitriningsih, Sp.KJ, MARS

Nama dokter muda

: Arief Rachman

Masuk RS pada tanggal

: 9 November 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Datang diantar keluarga

Diagnosis sementara

: Skizofrenia Paranoid

Usia awitan (onset)

Pernah dirawat di, tgl, lama

: 1. RS Ridwan selama 3hari


2. RSPAD Gatot Soebroto bulan Juni 2015 - Juli
2015
3. RSPAD Gatot Soebroto bulan Agustus 2015
4. RSPAD Gatot Soebroto bulan November 2015

I.

Identitas Pasien

Nama pasien

: Tn. S

Umur/ tanggal lahir

: 33 tahun / 1 september 1982

Agama

: Kristen katolik

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status pernikahan

: Belum menikah

Suku bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Cempaka V No. 15, B RT

No Rekam Medik

: 807211

Tanggal masuk

: 9 November 2015

II.

013/001 Cempaka Putih

Riwayat psikiatri

Alloanamnesis pada tanggal 5 Desember 2015 dengan Ibu R, Ibu pasien di Pavilliun
Amino
Autoanamnesis pada tanggal 1,2,3 Desember 2015
Keluhan utama: pasien tidak bisa tidur, mengeluhkan mendengar suara-suara , dan melihat
bayangan hitam
1

Riwayat Gangguan Sekarang:


Alloanamnesis
Ibu pasien membawa pasien ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 9 November
dengan keluhan pasien ingin memukul ibunya sejak 3 hari SMRS. Pasien telah
melakukan perawatan sebanyak 3 kali di Perawatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Saat
ini ibu pasien mengatakan jika pasien tidak mengalami perubahan. marah-marah, tidak
mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur. Ibunya tidak mampu menjaga
pasien karena takut akan mengancam dirinya. Setiap kali pasien ingin dibawa ke RSPAD
Gatot Soebroto pasien selalu menolak dan mengamuk. Menurut ibunya pasien terkadang
menyendiri, tertawa sendiri, berbicara sendiri, dan tidak dapat tidur.
6 Bulan SMRS, Pasien terjatuh saat sedang berolahraga di taman apartemen
kakaknya sampai tidak sadarkan diri selama 2 hari. Pasien lalu dirawat selama 3 hari di
RS Ridwan. Pasien lalu diperiksa CT scan dan tidak ditemukan kelainan. Menurut dokter,
pasien mengalami dislokasi siku kanan. Semenjak kejadian itu pasien mulai sering
menyendiri, menangis dan pasien selalu mengeluhkan tangannya, menurut ibunya pasien
sangat ingin tangannya sembuh karena itulah pasien menjadi sering marah-marah. Pasien
juga sering memaksa untuk membuka bebatnya.
5 Bulan sebelum SMRS ibunya mengajak pasien untuk mengontrol tanganya yang
dislokasi ke RS ridwan. Saat diajak pasien mengamuk dan mengancam akan membunuh
dan ingin memukul ibunya. Pasien lalu dirujuk ke instalasi kesehatan jiwa RSPAD gatot
subroto.
1 Minggu setelah masuk perawatan pertama kali, ibu pasien menyatakan bahwa
pasien menghantamkan siku tangan kirinya ke tembok beberapa kali yang menyebabkan
siku pasien patah.
Ibunya menyatakan bahwa pasien sebelum terjatuh tidak memiliki keanehan.
Bahkan beberapa hari sebelum kejadian pasien masih mengantarkan ibunya berbelanja
dan melakukan ibadah di gereja. Menurut ibu pasien, pasien sempat menjadi mahasiswa
psikologi, tetapi pasien tidak menyelesaikan skripsinya.
Ibunya juga mengeluhkan kaki anaknya yang terlihat terjatuh saat berjalan.
Ibunya tidak mengetahui sebab mengapa kaki kiri anaknya menjadi terjatuh drop foot,
2

tetapi ibunya menyalahkan rumah sakit bahwa kondisi kaki anaknya terjadi setelah
mengobati tangan anaknya.
Ibu pasien juga mengatakan bahwa dari hasil CT scan anaknya tidak ditemukan
kelainan.
Autoanamnesis
Pasien menyatakan bahwa telah berobat di RSPAD Gatot subroto pertama kali
sejak bulan februari 2015, pasien mengatakan tidak mengetahui sebab ia dibawa ke
RSPAD Gatot subroto dan hanya mengikuti perintah ibunya. Ia mengatakan bahwa pasien
hanya kesulitan tidur.
Pasien mengatakan bahwa tangan kirinya patah dikarenakan terjatuh saat sedang
bermain basket. Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh oleh bayangan dan suara tidak
dikenal yang menyuruhnya terjatuh. Bayangan tersebut berbentuk manusia dan berjumlah
lebih dari satu. Bayangan tersebut sering memperhatikan pasien yang kemudian melesat
yang menyebabkan pasien kaget. Saat ini pasien masih mendengar suara-suara dan
bayangan tersebut dan terutama saat malam hari yang berkurang pada pagi hari, Pasien
tidak mengenal suara-suara dan bayangan tersebut, suara tersebut didengar dari berbagai
arah dan lebih dari satu. Pasien menyatakan bahwa suara tersebut mengomentari,
mengolok-oloknya dan membicarakan kejelekannya. Terkadang suara dan bayangan
tersebut memerintah pasien sehingga berlari mengitari taman, yang menyebabkan pasien
terjatuh dan membuat kaki kirinya seperti saat ini drop foot. Pasien juga mengatakan
ketakutan saat bayangan-bayangan tersebut muncul, lalu pasien berdoa agar bayangan
tersebut dapat hilang. Pasien juga menyatakan bahwa teman-teman di pavilliun amino
juga dapat melihat bayangan tersebut.
Pasien tidak sabar untuk melepas gips di pada tangan kirinya. Pasien menyatakan
bahwa tangan pasien akan sembuh. Pasien menyatakan bahwa menurut dokter tangan
kirinya telah sembuh 50 persen dan 3 bulan lagi dapat dilepas.
Pasien mengatakan bahwa pasien menyayangi ibunya dan ingin kembali tinggal di
rumah. Pasien kesal dengan ibunya yang memaksanya tinggal di rumah sakit. Pasien
mengatakan bahwa hubungan dengan ibunya mulai tidak baik sejak ayahnya meninggal.
Pasien mengatakan bahwa ibunya gila harta dan mengambil warisan ayahnya seperti
3

rumah. Ibunya juga dikatakan menghamburkan hartanya untuk bersenang-senang dengan


teman-temanya. Pasien selalu ditinggal sendirian di rumah.

A. Riwayat Gangguan Sebelumnya:


Riwayat Gangguan Psikiatri
Sejak masa kanak-kanak pasien dikatakan dekat dengan ayahnya. Ibu pasien
mengatakan bahwa keinginanya selalu dituruti. Ibunya mengatakan bahwa pasien
memiliki banyak teman dan tidak pernah menyendiri. Begitu pula masa-masa sekolah
selanjutnya dilewati tanpa ada masalah pertemanan.
Pasien mulai menunjukan perubahan sejak 10 tahun SMRS. Setelah ayahnya
meninggal dunia. Perubahan pertama kali ditunjukan saat sedang mengerjakan tugas
akhir saat masa kuliah. Pasien sering tidak masuk kuliah, dan tidak mengerjakan tugas
akhir hingga dikeluarkan dari kampus.
Setelah berhenti kuliah pasien mulai banyak berdiam diri di rumah ibu pasien di
daerah cempaka putih. Pasien lebih sering berada di kamar bermain dengan komputernya.
Pasien mengalami perubahan perilaku semenjak 6 Bulan SMRS setelah terjatuh
saat berlari di taman dekat apartemen kakaknya. Pasien tidak sadarkan diri selama 3 hari.
Setelah kejadian pasien mengalami perubahan. Pasien dirawat di RS Ridwan, menurut
dokter pasien mengalami dislokasi siku kanan, tangan kanan pasien dibebat dan pasien
dipulangkan. Pasien terlihat lebih sering menyendiri, selalu mengeluhkan tangannya yang
patah dan selalu berusaha untuk membuka bebatnya berkali-kali. Pasien suka mengurung
diri di kamar, mematikan lampu, dan berbicara sendiri. Pasien juga tidak mau makan dan
mandi.
5 Bulan SMRS ketika pasien diajak untuk kontrol ke dokter ortopedi, pasien
mengamuk dan mengancam akan membunuh ibunya, dan memukul ibunya. Pasien lalu
dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.
Selama masa perawatan pasien terlihat lebih tenang dan tidak marah-marah lagi.
Walau pasien masih terlihat suka berbicara, tertawa sendiri dan tidak bisa diam. Saat
pertama kali ibu pasien menjenguk, pasien mengatakan bahwa dia mendegar suara-suara
4

dan melihat ada tentara yang sedang dibakar. Pasien mengatakan bahwa ia sering melihat
bayangan hitam di sekitar rumah sakit. Pasien merasa bahwa bayangan tersebut
mengganggu pasien.
1 minggu setelah masuk perawatan pasien tiba-tiba berlari kearah tembok dan
menghantamkan sikut tangan kirinya berkali-kali sehingga menyebabkan siku tangan
kirinya patah. Pasien dikonsulkan ke dokter orthopedi dan dipasang gips. Pasien juga
dilakukan operasi pada tangan kirinya.
Pada bulan oktober pasien terjatuh saat sedang berlari di ruang perawatan yang
menyebabkan kaki kirinya nyeri dan bengkak. Yang mengakibatkan cara berjalannya
berubah drop foot. Pasien mengatakan bahwa ia diperintahkan berlari oleh bayangan
hitam yang mengakibatkan ia terjatuh.
Menurut ibu pasien selama pasien dirawat dari 6 bulan SMRS sampai saat ini,
pasien tidak mengalami perubahan. Pasien sudah dipulangkan 3 kali tetapi pasien masih
sering marah-marah, tidak mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur.
Pasien masih sering berbicara sendiri dan selalu mengancam ingin membunuh ibunya.
Ibunya memilih untuk merawat kembali pasien di RSPAD Gatot Soebrot karena khawatir
keadaan pasien jika berada di rumah.
Riwayat Medik Umum
Pasien mengalami dislokasi siku kanan 6 bulan SMRS dan fraktur siku kiri saat 5 bulan
SMRS di Pavilliun Amino. Tidak ada riwayat kejang. Terdapat riwayat pingsan selama 2
hari setelah terjatuh.
Penggunaan Zat psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol,

maupun menggunakan obat obat

terlarang.
B. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat perkembangan fisik dan kepribadian
Riwayat prenatal dan perinatal: selama mengandung, ibu pasien tidak memilki
keluhan atau menderita penyakit. Pasien lahir dengan persalinan normal dan usia
kehamilan cukup bulan. Tidak ada cacat bawaan. Pasien merupakan anak ketiga dari
4 bersaudara.

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun): Pasien tumbuh dengan normal dan sesuai
dengan anak seusianya. Tidak ada gangguan bicara dan berjalan serta gangguan fisik.
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun): Pasien sekolah di TK saat berusia 5
tahun dan memiliki teman di sekolah. Pasien sekolah SD selama 6 tahun dan pasien
merupakan anak pintar di sekolah.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun): pasien bersekolah di SMP
negeri malang dan melanjutkan pendidikannya di SMA Katolik Melania Jakarta. Pada
saat SMP dan SMA pasien tidak mengalami kesulitan belajar dan berteman. Pasien
lulus SMP dan SMA dengan nilai cukup. Pasien memiliki hobi bermain basket dan
hubungan dengan orang sekitar baik.
2. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari TK hingga SMA di malang dan sempat berpindah ke
jakarta. Setelah itu pasien kuliah psikologi namun tidak selesai. Prestasi pasien dari TK
hingga SMA baik. Pasien tidak menyelesaikan pendidikan kuliahnya di YAI jurusan
psikologi. Pasien mengatakan bahwa telah lulus kuliah jurusan ilmu teknologi di BSI.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja magang di kantor Notaris kakak pasien
4. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen, pasien sering berpergian beribadah ke gereja dengan
ibunya.
5. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan
Pasien belum pernah pacaran dan belum menikah.
C. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan
jiwa pada keluarga pasien

Genogram

F. Situasi kehidupan sosial sekarang


Pasien dulunya adalah anak yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman.
Sejak 6 bulan SMRS pasien menjadi menarik diri. Pasien tinggal serumah dengan
orangtua. Hubungan antara pasien dengan keluarganya kurang baik karena pasien
merasa bahwa ia selalu ditinggal di rumah sendirian dan tidak ada keluarga yang peduli
padanya.
7

III. Status Mental


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang pria berusia 33 tahun dengan penampilan sesuai usia. Perawatan diri
cukup baik. Tampak rapi. Tinggi badan 180 cm kulit putih, rambut pendek
berwarna hitam. Dilakukan wawancara, pada tanggal 30 November 2015 pasien
mengenakan kemeja kotak kotak lengan pendek berwarna orange dan celana
panjang berwarna biru tua tanpa alas kaki. Pasien berjalan dengan keseimbangan
baik, tetapi cara berjalan tidak normal pada kaki kiri (drop foot)
2. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak Terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama dilakukan wawancara, pasien duduk di kursi dengan tenang terkadang
berubah posisi dan beberapa kali memegang dagu dengan tangannya. Pandangan
pasien cukup baik sesekali menengok ke arah lain.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif selama proses wawancara. Menjawab pertanyaan dengan
baik, tetapi terkadang perkataan pasien terputus atau tidak begitu jelas dan
terhenti.
5. Pembicaraan (speech)
Pasien berbicara spontan dan lancar, volume cukup jelas, intonasi baik, saat di
akhir kalimat perkataan kadang pelan atau terhenti.
B. Alam perasaan (emosi)
1. Mood: disforik
2. Afek:
a. Arus : lambat
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian : kuat
g. Ekspresi : terbatas
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : dapat diraba rasakan
C. Gangguan Persepsi
8

Terdapat gangguan halusinasi visual dan auditorik, pasien merasa mendengar dan
melihat bayangan hitam yang tidak dapat dilihat orang lain.
D. Pikiran
1. Arus pikir
Arus pikir baik. Tidak terbatas, koheren.
2. Isi Pikir
Waham kebesaran, setelah dilakukan 3 kali wawancara pasien selalu
mengatakan dirinya adalah seorang yang jenius, tampan, berpenampilan menarik
dan bekerja sebagai eksekutif muda dengan penghasilan yang banyak karena
pasien selalu memakai kemeja setiap hari. Pasien juga mengaku dirinya adalah
seorang pemain basket yang hebat dan selalu menjadi kapten basket saat SMP dan
SMA karena tubuhnya tinggi.
Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual)
1. Orientasi
Waktu : Baik. Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam
Tempat: Baik. Pasien mengetahui bahwa pasien sedang di RSPAD Gatot Subroto
Orang: Baik. Pasien ingat identitas dirinya, nama keluarga pasien, teman
sebangsalnya. Pasien juga dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter.
Ingatan
Jangka Panjang: Baik. Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya. Pasien juga
dapat menyebutkan nama sekolah dari SD sampai kuliah.
Jangka Sedang: Baik. Pasien mengingat siapa yang mengantarnya ke RS
Jangka Pendek: Baik. Pasien mengingat menu sarapan yang dimakannya pagi
hari.
Jangka Segera: Tidak baik, pasien kesulitan menghafal nama pemeriksa
2. Konsentrasi dan perhatian
Pasien dapat menyelesaikan satu kali penghitungan 100-7 dengan benar
3. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat menulis nama ia sendiri dan tanggal lahir serta alamat dengan
benar.

4. Kemampuan Visuo spasial


Baik. Pasien dapat menggambar jam serta segi lima dengan baik dan benar.

5. Pikiran Abstrak
Pasien mengetahui arti dari peribahasa berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke
tepian dan mampu menyebutkan persamaan benda
E. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik. Pasien dapat mengendalikan diri.
F. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial
Baik, pasien bersikap wajar pada perawat, dokter, dan seluruh penghuni pavilliun
amino
2. Penilaian Realita
RTA terganggu.
G. Tilikan
Derajat 1: pasien tidak mengakui dirinya sedang sakit
H. Taraf dapat dipercaya (Reliabilitas)
Dalam wawancara, secara umum pasien tidak dapat dipercaya, pasien terus-menerus
10

menyebutkan bahwa cedera tangan yang dialaminya disebabkan karena cedera saat
bermain basket. Informasi dari keluarga dan pasien tidak sesuai.

IV. Pemeriksaan Fisik


A. Status Internus
- Keadaan Umum: baik
- Kesadaran: Compos mentis
- Status Gizi: Obesitas (BB: 80 kg; TB: 180cm)
- Tanda Vital
a. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

b. Nadi

: 76x/ menit

c. Respiratory rate : 18x/ menit


d. Suhu

: Afebris

- Mata

: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-\

- THT

: dalam batas normal

- Mulut dan gigi

: dalam batas normal

- Thorax

: Jantung dan paru dalam batas normal

- Abdomen
- Ekstremitas

: datar, BU +
: akral hangat, edema -. Terdapat foot drop di kaki kiri

pasien, gips terpasang pada lengan kiri


B. Status Neurologis
- GCS
- Tanda rangsang meningeal
- Tanda efek ekstrapiramidal
- Cara berjalan
- Keseimbangan
- Motorik
- Sensorik
V.

: E4M6V5 = 15
: Negatif
: Negatif
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Pemeriksaan Penunjang
Sudah melakukan CT scan
11

VI.

Ikhtisar Penemuan Hasil Bermakna


Ibu pasien membawa pasien ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 9 November

dengan keluhan pasien ingin memukul ibunya sejak 3 hari SMRS. Pasien telah
melakukan perawatan sebanyak 3 kali di Perawatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Saat
ini ibu pasien mengatakan jika pasien tidak mengalami perubahan. marah-marah, tidak
mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur. Ibunya tidak mampu menjaga
pasien karena takut akan mengancam dirinya. Setiap kali pasien ingin dibawa ke RSPAD
Gatot Soebroto pasien selalu menolak dan mengamuk. Menurut ibunya pasien terkadang
menyendiri, tertawa sendiri, berbicara sendiri, dan tidak dapat tidur.
Pasien mulai menunjukan perubahan sejak 10 tahun SMRS. Setelah ayahnya
meninggal dunia. Perubahan pertama kali ditunjukan saat sedang mengerjakan tugas
akhir saat masa kuliah. Pasien sering tidak masuk kuliah, dan tidak mengerjakan tugas
akhir hingga dikeluarkan dari kampus..
6 Bulan SMRS, Pasien terjatuh saat sedang berolahraga di taman apartemen
kakaknya sampai tidak sadarkan diri selama 2 hari. Pasien lalu dirawat selama 3 hari di
RS Ridwan. Dari hasil CT scan tidak ditemukan kelainan. Pasien mengalami dislokasi
siku kanan. Semenjak kejadian itu pasien mulai sering menyendiri, menangis dan pasien
selalu mengeluhkan tangannya. Pasien juga sering memaksa untuk membuka bebatnya.
5 Bulan SMRS ibunya mengajak pasien untuk mengontrol tanganya yang
dislokasi Saat diajak pasien mengamuk dan mengancam akan membunuh dan ingin
memukul ibunya. Pasien lalu dirujuk ke instalasi kesehatan jiwa RSPAD gatot subroto. 3
minggu SMRS pasien dibawa ke RSPAD gatot subroto karena masih mudah marah dan
ingin memukul ibunya.
1 minggu setelah masuk perawatan pasien tiba-tiba berlari kearah tembok dan
menghantamkan sikut tangan kirinya berkali-kali sehingga menyebabkan siku tangan
kirinya patah. Pasien dikonsulkan ke dokter orthopedi dan dipasang gips. Pasien juga
dilakukan operasi pada tangan kirinya.
Pada autoanamnesis, pasien mengatakan tidak mengetahui sebab ia dibawa ke
12

RSPAD Gatot subroto dan hanya mengikuti perintah ibunya. Ia mengatakn bahwa pasien
hanya sulit tidur.
Pasien mengatakan bahwa tangan kirinya patah dikarenakan terjatuh saat sedang
bermain basket. Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh oleh bayangan dan suara tidak
dikenal yang menyuruhnya terjatuh. Pasien sering mendengar suara-suara dan melihat
bayangan-bayangan, saat ini pasien masih mendengar suara-suara dan bayangan tersebut
dan terutama saat malam hari, Pasien tidak mengenal suara-suara dan bayangan tersebut,
suara tersebut didengar dari berbagai arah dan lebih dari satu. Pasien menyatakan bahwa
suara tersebut mengomentari dan mengolok-oloknya. Terkadang suara dan bayangan
tersebut memerintah pasien sehingga berlari mengitari taman, yang menyebabkan pasien
terjatuh dan membuat kaki kirinya seperti saat ini drop foot.
Menurut ibu pasien, pasien tidak menyelesaikan kuliahnya di YAI jurusan
psikologi. Pasien bekerja sebagai notaris di perusahaan kakaknya. Menurut pasien ia lulus
kuliah ilmu teknologi di BSI
Menurut pasien, ibu pasien kurang memberikan perhatian padanya dan sering
meninggalkan pasien sendirian di rumah. Pasien berpendapat bahwa ibu pasien gemar
menghamburkan harta.
Pasien mengalami dislokasi siku kanan 6 bulan SMRS dan fraktur lengan kiri
bawah saat 5 bulan SMRS di Pavilliun Amino. Tidak ada riwayat kejang. Terdapat
riwayat pingsan selama 2 hari setelah terjatuh.
pasien selalu mengatakan dirinya adalah seorang yang jenius, tampan,
berpenampilan menarik dan bekerja sebagai eksekutif muda dengan penghasilan yang
banyak karena pasien selalu memakai kemeja setiap hari. Pasien juga mengaku dirinya
adalah seorang pemain basket yang hebat dan selalu menjadi kapten basket saat SMP dan
SMA karena tubuhnya tinggi.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, pembicaraan: spontan, banyak, volume
cukup, artikulasi jelas. Mood tampak disforik dan afek luas, lambat, dan dangkal.
Gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual. Terdapat gangguan isi pikir yaitu
waham kebesaran. Terdapat gangguan orientasi jangka segera dan konsentrasi. Insight
derajat 1. Pemeriksaan fisik didapatkan drop foot kaki kiri dan fraktur lengan bawah
kiri dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.
13

VII.

Formulasi diagnostik

Aksis I
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami
gangguan jiwa karena adanya gejala kejiwaan berupa gangguan mood, persepsi, isi pikir,
orientasi jangka segera. Memiliki gangguan fungsi (hendaya) dan terdapat distress.
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO dikarenakan tidak adanya faktor organik
spesifik yang berkaitan dari hasil pemeriksaan penunjang ct scan normal, kesadaran
neurologik compos mentis. Tidak ada riwayat trauma kepala, penggunaan NAPZA dan
alkohol.
GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi berupa bayangan hitam
dan suara-suara yang terkadang memerintah pasien. Bayangan tersebut tidak dapat dilihat
orang lain.
Menurut PPDGJ III atau DSM IV GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia
karena memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia yaitu terdapat halusinasi auditorik
menurut anamnesis pasien sering mendengar suara-suara yang mengomentari, mengolokoloknya, dan terkadang memberikan perintah. Terdapat gejala-gejala negatif berupa
pernarikan diri dari pergaulan sosial seperti mengurung diri, tidak mengurus diriyang
berlangsung lebih dari 1 bulan sehingga pasien menjadi menarik diri dan tidak merawat
diri.
Pasien ini memenuhi kriteria umum diagnostik skizofrenia dan memiliki tipe
paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu terdapat halusinasi auditorik yang
memerintah pasien, terdapat halusinasi visual, dan terdapat waham kebesaran berupa
pasien menganggap dirinya sebagai eksekutif muda berpenghasilan banyak. Skizofrenia
paranoid (F60.0)
Aksis II
Terdapat Gangguan Kepribadian Narsistik karena memiliki diagnostik yaitu
preokupasi dengan khayalan akan keberhasilan pasien selalu mengatakan dirinya adalah
seorang yang jenius, tampan, berpenampilan menarik dan bekerja sebagai eksekutif muda
dengan penghasilan yang banyak. Pasien menyatakan bahwa dirinya telah lulus kuliah
ilmu teknologi di BSI.
14

Aksis III
Fraktur Olecranon Sinistra
Aksis IV
Pasien memiliki masalah ketidakpatuhan minum obat. Ibu pasien menyatakan
bahwa pasien menolak minum obat atau menolak dibawa kontrol kerumah sakit. Ibu
pasien kesulitan mengontrol pasien saat pasien sedang marah-marah hingga melakukan
kekerasan.
Aksis V
Penilaian

kemampuan

aktivitas

sehari-hari

menggunakan

skala

Global

Assessment of Functioning (GAF) pasien saat ini adalah 40-31 dengan gejala beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi.
VIII.

Evaluasi multi aksial

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Gangguan kepribadian narsistik

Aksis III

: Fraktur humerus sepertiga medial sinistra dalam pengobatan

Aksis IV

: Ketidakpatuhan minum obat dan masalah pelaku rawat utama

Aksis V

: nilai skala GAF saat ini 40-31

IX.

Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad bonam


Kondisi fisik dan keadaan vital dalam batas normal

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam


Derajat tilikan cukup baik yaitu 4. Pasien mengerti jika pasien sakit, tetapi pasien
tidak mengetahui sebabnya. Pasien saat ini taat minum obat

X. Daftar Masalah
Organobiologik :

15

Terdapat Fraktur Os. Olecranon Sinistra dalam pengobatan

Psikologik
Skizofrenia paranoid
Perilaku halusinatorik

Mood

: Disforik

Afek

: luas, lambat, dangkal

Gangguan persepsi

: Halusinasi auditorik dan visual

Proses/bentuk pikir

: koheren

Isi pikir

: waham kebesaran

Tilikan

: derajat 1

Lingkungan dan Sosial


Menarik diri dengan lingkungan sekitar termasuk keluarga, dan tidak patuh
minum obat.

XI. Terapi
a. Psikofarmaka
1. Clozapin 2x100mg
Merupakan golongan anti-psikosis atipikal, memiliki afinitas terhadap Dopamin D2
Reseptor juga terhadap serotonin 5 HT2 Reseptor (Serotonin-dopamine antagonists),
sehingga efektif juga untuk gejala negative.
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Psikoterapi suportif: Dapat dengan cara melihat pasien secara holistik dan
membina hubungan, menunjukan empati, memotivasi pasien untuk lebih
produktif, terutama dalam hal perawatan diri dan minum obat
2. Terhadap keluarga
Psikoedukasi mengenai :

16

Penjelesan kepada keluarga mengenai penyakit pasien, gejala, dan


berbagai faktor yang dapat memperberat keadaan pasien dan bagaimana cara
menanganinya. Sehingga keluarga dapat ikut berperan serta dalam proses
kesembuhan pasien.
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang akan dijalani, dan
membantu pasien dalam hal minum obat secara teratur, menjelaskan fungsi obat
kepada

keluarga

dan

efek

samping

yang

mungkin

terjadi.

Memberikan penjelasan agar keluarga tidak menghindari pasien serta


selalu memotivasi pasien agar penggunaan obat dijalani dengan baik.

XII.

DISKUSI KASUS

PEDOMAN DIAGNOSTIK BERDASARKAN PPDGJ III

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a- Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda, atau
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (Withdrawal) dan
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umumnya mengetahuinya.
b. - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan
khusus).
17

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna


sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.
c. Halusional Auditorik ;
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien
.
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama
atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa
(misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing
atau dunia lain)
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation)
yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.
g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional
yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.
adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
18

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),


bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri
secara sosial.
Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostik
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Sebagai tambahan:
- Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/ waham arus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lainlain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion
of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling
khas;
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.
Diagnosa Banding :
- Epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan
- Keadaan paranoid involusional (F22.8)
- Paranoid (F22.0)

19