Anda di halaman 1dari 21

MORNING REPORT

15-07-2015

A. Identitas

Nama
Umur
Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Tgl MRS
Jam MRS

: Tn. Basrijal
: 56 tahun
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Manusela
: 15/07/2015
: 14.15 WIT

B. Anamnesis
Keluhan Utama
: Nyeri kepala
Anamnesis terpimpin
Pasien MRS dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri ini
dialami sejak sore hari. Nyeri timbul secara
tiba-tiba, seperti ditusuk-tusuk dan kemudian
menetap. Nyeri dirasakan pada semua bagian
kepala. Pasien juga mengeluh rasa tegang pada
leher. Sebelumnya pasien sempat pingsan 5
menit, saat berkomunikasi lewat telepon
genggam.
RPD stroke hemiparesa kanan, gastritis,
kolesterol (-), Asam urat (-), hipertensi disangkal
RP sebelum masuk RS diberikan nifedipin

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
-Kesadaran
: Compos mentis
- GCS
: E4M6V5
- Gizi
: Kesan cukup

Tanda Vital
- Tensi
: 130/90 mmHg
- Nadi
: reguler, 80x/menit
- Suhu
: 36,8C
- Pernapasan : 22x/menit

Kepala

: Bentuk normosefal

Mata

:
Konjungtiva
: Anemis (-)
Sklera
: Ikterus (-)
: Perdarahan (-), dan sekret (-)
: Tophi (-), sekret -/: Perdarahan (-), sudut bibir
mencong ke arah kiri
: Pembesaran kelenjar limfe
(-) dan struma (-)

Hidung
Telinga
Mulut
Leher

Thoraks
:
Paru-paru
:
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, jejas
(-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler kiri=kanan, Rh -/-, Wh -/ Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Thrill (-), iktus kordis teraba
Perkusi : Batas-batas jantung kesan normal,
pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, reguler,
murmur (-), Gallop(-)

Abdomen
:
Inspeksi: Datar, jaringan parut (-)
Auskultasi : BU (+) 4x/m
Palpasi : Supel, NT (+) regio epigastrium
Perkusi : Timpani
Hepar
Lien

: Tidak teraba
: Tidak teraba

Alat kelamin: TDP


Ekstremitas : edema (-), atrofi (-)

2. Pemeriksaan Fungsi Luhur


Emosi dan afek : cukup
Penyerapan : cukup
Proses berpikir
: cukup
Kemauan
: cukup
Kecerdasan
: cukup
Psikomotor
: cukup

3. Status Neurologis

a. Kesadaran : E4M6V5
b. Tanda-tanda perangsangan selaput
otak :
Kuduk kaku : Kernig sign : Brudsinzki I : Brudsinzki II : -

c. Saraf kranial :
N.I (Olfaktorius): normosmia
NII (Optikus)
:
OD OS
Ketajaman penglihatan :
>2/60
>2/60
Lapangan penglihatan : kesan normal
Warna
: TDP
Funduskopi
: TDP
N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
: (+)
Ptosis
: (-)
Exoftalmus/enoftalmus : (-)

Pupil :
Ukuran/bentuk
:
Refleks cahaya langsung/Tak langsung
Reflex akomodasi
:
Gerakan bola mata
arah
Nistagmus
:
Parese ke arah
:
N.V (Trigeminal) :
Sensibilitas
:
- N.V1
: normal
-N.V2 : normal
- N.V3
: normal
Motorik
:
Inspeksi/palpasi
: normal
Refleks dagu/masseter
: Refleks kornea
: TDP

isokor/ 3mm/3mm
: +/+
+/+
: Ke segala
(-)
tidak ada

N.VII (Fasialis) :
Istirahat
: tidak simetris
Gerak mimik : simetris
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : normal
N.VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran
Test rinne : TDP
Test weber : TDP
Test Swabach : TDP
Fungsi vestibuler
: TDP

N.IX/X (Glosofaringeus/Vagus)
Posisi arcus pharinks (istirahat/AAH):
simetris
Refleks telan/muntah: TDP
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :
TDP
N.XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala tanpa tahanan : bisa
memalingkan tanpa tahanan
Angkat bahu : tidak semetris

N.XII (hipoglossus)
-Deviasi lidah
: mencong ke kiri
-Fasikulasi
: tidak jelas
-Atrofi
: tidak ada
-Tremor
: tidak ada
-Ataxia
: tidak ada

Motorik:
Kekuatan :

Refleks fisiologik
Biceps
: ++/++
Triceps
: ++/++
BrachioRadialis
: ++/++
KPR
: ++/+++
APR
: ++/++
Klonus
Lutut
: Kaki
: -

Refleks Patologik :
Hoffmann-trommer (-/-) Babinski
(-/-)
Chaddock
-/Gordon -/Schaefer -/Oppenheim -/ Pergerakan abnormal yang spontan
: tidak ada

e. Sensorik:
Ekstroseptif :
Nyeri
: normal
Suhu
: TDP
Raba Halus
: normal
Proprioseptif :
Rasa Sikap
: normal
Nyeri dalam: normal
Fungsi kortikal :
Diskriminasi : tidak bisa
membedakan 2 titik
Stereognosis : dapat mengenali benda

Gangguan koordinasi dan


keseimbangan
Tes jari hidung
: normal
Tes tumit
: sulit dievaluasi
Tes pronasi-supinasi : normal
Tes pegang jari : normal
Nistagmus : Tes Romberg : TDP
Gait : TDP

F. Diagnosis

Diagnosa Klinis : hemiparese sinister


Topis
: hemisfer cerebri dexter
Etiologi
:Patologi
:Kesimpulan
: MCI
Diagnosis banding
: Low intake,
hipokalemia

H. Manajemen
ISDN 3x1
Aspilet 1x1
Ranitidin 2x1
Ketorolac 2x1
Periksa DR, DL, elektrolit