mensistematiskan intervensi yang dimulai dari pengkajian
Efek GULA DARAH TINGGI
A.
Neuropati sensorik (baal, kurang
peka terhadap stimulan invasif)
B.
Neuropati motorik (kelemahan
otot, atropi)
C.
Neuropati otonom (kaki kering et
causa defisit fungsi kelenjar keringat)
D.
Disfungsi Sel darah putih
Gambaran Luka Kronis
MONITORING OBSERVATION INSPECTION
Daily monitoring of a patient skin, observation the dressing, especially if dressing stay in place for several days Documentation :
Dressing dry and intact,
surrounding skin within normal limits
HOLISTIC ASSESSMENT Identitas, RPS, RPD 2. Etiology 3. Duration of the wound / age 4. Factor that impede healing 1.
1. ETIOLOGY. Ex:Dekubitus/ulkus DM Kerusakan jaringan kulit akibat adanya penekanan antara jaringan lunak dengan daerah tulang yang menonjol pada support surface yang keras, dalam jangka waktu yang panjang dan terus menerus
ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM
Penyebab kejadian : kombinasi dari gangguan
vaskular, peripheral neuropathy dan peningkatan faktor resiko infeksi pada penderita Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya
2. Duration of wound
The age of the
wound
Guidelines for pressure ulcer and arterial wounds that has not improve, 2 4 weeks recommend biopsy
3. Factor that impede healing
Comorbid condition (malignancies, diabetics, etc)
Medications (chemotherapy, corticosteroid)
Decreasse oxygeation and
tissue perfussion Alteration in nutrition and hydration Psychosocial barriers (Family factors, financial, etc)
Wound Location
Betes Jensen Wound Assessment
1. Ukuran luka
8.
Jumlah eksudat
2. Kedalaman luka
9. Warna kulit sekitar luka
3. Tepi luka
10. Jaringan edema
4. GOA
11. Pengerasan jaringan tepi
5. Tepi jaringan nekrosis
12. Jaringan granulasi
6. Jumlah jaringan nekrosis
13. Jaringan epitelisasi
7. Tipe Eksudat
Bates-Jensen Wound Assessment Tool.pdf
(1)Ukuran dan (2)kedalaman luka
Pengkajian 2 dimensi (Panjang x lebar)
Metode WOUND TRACING
Menggunakan plastic transparan
DIGITAL WOUND IMAGING
(Aranz Medical Silhoutte Mobile)
Pengukuran luka 3D Panjang x lebar x kedalaman
Pengukuran kedalaman luka
(3)Tepi luka
Tepi luka yang baik adalah halus,
tipis dan lunak. Tepi luka yang tebal harus ditipiskan, yang kasar harus dihaluskan, yang kotor harus dibersihkan dan yang keras harus dilunakkan. Luka akan mengalami penyembuhan yang optimal jika sekitar luka utuh, tidak bengkak, tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak mengeras, tidak sianosis.
(4)GOA/cavity/undermining/sinus
Mengkaji GOA
(5)Tipe jaringan nekrosis
Wajib dihilangkan Kerusakan jaringan sebagai efek defisit oksigen Jenis: Slough, black necrosis
Maggot Debridement Therapy
Maggot Debridement Therapy
Raynaud Phenomenon
Raynaud PHENOMENON in LUPUS
(6)Jumlah jaringan nekrosis
(7)Tipe eksudat Eksudatcairan hasil reaksi inflamasi ekstravaskular dengan berat jenis tinggi (diatas 1.020) dan seringkali mengandung air, elektrolit, nutrient, mediator inflamasi, trombosit, enzim pencerna protein, growth factor
Tipe eksudat
Tipe eksudat
Tipe eksudat
(8)Jumlah eksudat
Kategori jumlah eksudat
Warna kulit sekitar luka
(9)Warna kulit sekitar luka
KULIT SEKITAR LUKA / PERIWOUND SKIN
a.
b.
c. d.
Gatal Maserasi (Kulit terus menerus dalam keadaan basah. Kulit menjadi lebih lunak, berubah warna menjadi putih, dan dapat dengan mudah terinfeksi oleh bakteri dan jamur) Peripheral edema hiperpigmentasi
(10)Jaringan edema
Faktor pencetus edema pada luka kronis
Faktor pencetus edema pada luka kronis
(11)Pengerasan tepi luka
Pengerasan tepi luka adalah permasalahan tersendiri saat pengkajian luka karena jika hal tersebut dibiarkan luka ketika sembuh akan menjadi hipergranulasi.
Maka dari itu solusinya bisa
dengan dilunakkan terlebih dahulu kemudian bisa dilakukan cutting pada area yang berlebih
Pengerasan tepi luka
Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka : a.
Peripheral Edema
b.
Nekrosis
c.
infeksi
Pengkategorian wound induration
1 = Tidak ada 2= Pengerasan < 2 cm di sebagian kecil sekitar luka 3= Pengerasan 2-4 cm menyebar < 50% di tepi luka
4= Pengerasan 2-4 cm menyebar >
50% di tepi luka 5= Pengerasan > 4 cm di seluruh tepi luka
wound induration
(12)Jaringan granulasi SKORING 1= kulit utuh atau stage 1
2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 % 5= tidak ada jaringan granulasi
Jaringan Granulasi Jaringan granulasi adalah jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan darah sebagai bagian dari proses penyembuhan luka Ciri: berwarna merah, lembab, lembut jika disentuh, dan memiliki penampilan yang bergelombang
Jaringan Granulasi Pembentukan granulasi berfungsi a. untuk menyuplai vitamin, mineral, glukosa, dan asam amino ke fibroblas b. Untuk memaksimalkan pembentukan kolagen c. Untuk membebaskan jaringan dari nekrosis, benda asing, dan infeksi sehingga mempercepat penyembuhan
Warna dasar luka
a. Red : granulasi (merah cerah) / epitelisasi (merah muda)
b. Yellow : Kuning, lembek menempel di
area kulit sebagai dampak kematian bakteri di area luka. Sifat avaskuler, KKI (kontaminasi, kolonisasi, infeksi) c. Black : Hitam, dihilangkan, KKI.
Fibroblas mengeluarkan keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka Ciri: warna merah muda, mulai terjadi penutupan luka
BAU TIDAK SEDAP / ODOR
Bau dapat disebabkan
oleh adanya kumpulan bakteri yang menghasilkan protein
Apocrine sweat glands
(kaki, ca mamae, ketiak)
CA MAMAE
CA CERVIX
CA CERVIX
TANDA INFEKSI ?
Proses inflamasi / peradangan yang memanjang : kemerahan (rubor), odema (tumor), nyeri (dolor), panas (kalor), functio laesa (defisit fungsi organ)
Cara Pengambilan Kultur
a. b. c. d. e. f.
Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan
Cuci tangan Buka balutan luka lama Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN antiseptik Keringkan dengan kasa steril Tunggu sampai eksudat keluar
g.
Lakukan pengambilan sampel kultur dengan
mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan yang mewakili seluruh area luka
h.
Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman harus
disimpan dalam almari es / suhu dingin
Cara Pengambilan Kultur
Pengambilan Kultur
Pengambilan Kultur
WOUND PAIN
An unpleasant sensory and emotional experience with tissue damage Hypnonursing management : pain relief
