Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat Gigi (SIPPG)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
di
Banda Aceh
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
:
Alamat
:
Tempat/ Tanggal lahir : Banda Aceh, 12 Mei 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2013
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat Gigi
(SIPPG) di ... Kota Banda Aceh sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotocopy ijazah perawat gigi;
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STPRG);
c. Surat keterangan sehat dari dokter;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
e. Pas foto warna 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Pas foto warna 3X4 cm sebayak 1 (satu) lembar; dan
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI).
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Banda Aceh, 13 Mei 2015

Yang memohon,

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: Hartina, SST
Alamat
: Desa Lhong Raya Kec. Banda Raya Kota Banda Aceh
Tempat/ Tanggal lahir : Banda Aceh, 12 Mei 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Benar - benar mempunyai tempat praktek perawat gigi di Jalan Malikul Saleh Desa Lhong Raya
Kecamatan Banda Raya Kota Banda Aceh
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 13 Mei 2015

Yang membuat pernyataan,

Hartina, SST