KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS YAYASAN 19

KEPUTUSAN
NOMOR : .............../........./..........
TENTANG PEMBERHENTIAN SISWA
......................................................................
Menimbang

Mengingat

Menetapkan
PERTAMA

KEDUA
KETIGA

Bahwa saudara ..................... NIS ..................... yang terdaftar

sebagai siswa SMA Yayasan 19 terhitung sejak tanggal .................
telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan keputusan
Komite Disiplin dan Tata Tertib;
1. Undang-undang RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Daerah Contoh..........................................................
3. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kota Contoh No.
Xx/xx/20010 tentang Petunjuk Teknis Mutasi Siswa Antar
Sekolah
4. Surat Keputusan Kepala SMA Yayasan 19 tentang Tata
Tertib dan Disiplin Siswa
MEMUTUSKAN
: Terhitung mulai tanggal .......................... memberhentikan siswa
a. N a m a : ..
b. N I S :
c. Kelas :
: Sejak tanggal berlakunya keputusan ini, maka siswa yang
bersangkutan dihilangkan hak-haknya selaku siswa SMA Yayasan
19
: Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini dapat diadakan perbaikan dan peninjauan kembali
sebagaimana mestinya.

Surat Keputusan ini disampaikan kepada Orang Tua/Wali dari siswa yang bersangkutan
untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala SMA Yayasan 19

(_____________________)