Ww Je -2014HNCHIOS HOSPITAL CAYETANO HEREDIA unisTERIOe sALuo 8, DIRECCION DE SALUD V ~LMA CIUDAD Pe RESOLUCION DIRECTORAL Lima, 22, de marzo de 2014 Visto fos Expedientes N° 2109 - 2245 - 2014, los Oficios N° 85, 92-DEMCC-HNCH.14, del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos y el Memorando N° 097-OGC-2014-HNCH, de Ia Oficina de Gestion de la Calidad, CONSIDERANDO: Que, mediante los Oficios N° 85-92-DEMCC-HNCH-14, la Jefa del Departamento de Emergencia y Culdados Criticos, remite los proyectos de la Guia de Practica Clinica “para diagnostico y Tratamiento de Dolor Abdominal Agudo en el Adulto’, Guia de Practica Clinica “para diagnostico y Tratamiento de Primera Convulsién en Emergencia’, para su aprobacién mediante resolucion directoral Que, con el Memorando N° 097-OGC-2014-HNCH, el Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad, remite el proyecto de las Guias de Practica Clinica “para Diagnostico y Tratamiento de Dolor Abdominal Agudo en el Adulto” y la Guia de Practica Clinica “para Diagnostico y Tratamiento de Primera Convulsién en Emergencia’, indicando que cumple con lo estipulado en la NTS. N° 027- MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practicas Clinica, la RM, N° 526- 2011/MINSA, Norma Técnica para la elaboracién de documentos normativos del MINSA, para su aprobacién con la respectiva Resolucian Directoral Que, la Ley N° 26842 Ley General de Salud establece que la proteccion de la salud es de interés publico y por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoveria Que, mediante la Resolucién Ministerial N° 422-2008-SA-HCH/DG, se aprueba la N.T. N° 027- MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica para la Elaboracién de Gulas de Practica Clinica’, establece el /marco normativo para la elaboracion de las Guias de Practica Clinica en el Sector Salut Que, los profesionales de! Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos, como parte del equipo de salud, deben mejorar constantemente los procesos de atencién, contando con instrumentos téenicos que les facilte el manejo adecuado y oportuno de la atencion a los pacientes; Que, mediante Resolucion Ministerial N° 526-201 1/MINSA del 11 de julio de 2011 se aprueba las Normas para la elaboracién de documentos Normativos del Ministerio de Salud’, la cual establece las disposiciones relacionadas con los procesos de planificacién, formulacién o actualizacién, aprobacion, difusién, implementacion y evaluacién de los documentos Normatives que expide el Ministerio de Salud. Que, mediante la Resolucién Directoral N° 265-2013-SA-DS-HCHIDG, del 14 de mayo de 2015, se aprueba la Directive Sanitaria N° 002-DG-OGCIHNCH-2013-V.02, para la Implementacién'de Guias en los Servicios Asistenciales del Hospital Nacional Cayetano Heredia, que tiene como finalidad el estandarizar la elaboracién de las guias de procedimientos asistenciales de acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y regionales buscando el maximo beneficio y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Que, habiendo la Jefa del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos cumplido con las normas legales para la elaboracion de la Guia de Practica Clinica propuestas, resulta necesario aprobar el proyecto remitido mediante un acto resolutivo, para ello cuenta con Ia opinién favorable de la Oficina de Gestidn de la Calidad:Que, conforme a lo establecido en el Reglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado mediante Resolucién Ministerial N° 216-2007-SA/MINSA, son funciones generales del! Hospital mejorar continuamente Ia calidad, productividad, eficiencia y eficacia de la atencién a la salud, estableciendo las normas y los parametros necesarios, asi como generando una cultura organizacional con valores y actitudes hacia la satisfaccién de las necesidades y expectativas del paciente y su entomo familiar, ademas el inciso b) del articulo 71° del citado Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, establece como funciones del Servicio de Emergencia, proponer, actualizar e implementar Guias Clinicas de Atencion, protocolos procedimientos de atencién médica integral y especializada en Emergencia, orientados a proporcionar un servicio eficiente y eficaz; Estando a lo solicitado por la Jefa del Departamento de Emergencias y Cuidados Criticos con los Oficios N° 85,92-DEMCC-14, y Io informado por la Oficina de Asesoria Juridica en el Informe N° 237-2014-OAJ-HNCH, opinando que se aprueben las Guias de Practica Clinica propuestas, Con el visado del Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad, de la Jefa det Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos y del Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica: y, En uso de las atribuciones que le confiere el Regiamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resoluicién Ministerial N° 216-2007/MINSA, del © de marzo de 2007; SE RESUELVE: Articulo 1° Aprobar las Guias de Practica Clinica del Departamento de Emergencia Cuidades Criticos del Hospital Nacional Cayetano Heredia, que se detalla a continuacion y que forma parte de la presente resolucién: - Guia Practica Clinica para Diagnostico y Tratamiento de Dolor Abdominal Agudo en el Adulto - Guia Practica Clinica para Diagnostico y Tratamiento de Primera Convulsién en Emergencia Articulo 2°.- Encargar al Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos proceda a la difusién, implementacién, supervision y seguimiento de las Guias de Practica Clinica aprobadas por el Atticulo 1° de la presente resolucion. Articulo 3°.- Disponer que la Oficina de Comunicaciones proceda a publicar la presente resolucién en la pagina web del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Registrese y comuniquese. MINISTERIO DE SALUD, EL NGA A, TBI INISTERIO DE SALUD. ace vei =eDEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS ELABORARON ESTA GUIA: JEFE DEL SERVICIO. DR. MANUEL DIAZ DE LOS SANTO (MEDICOS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS DRA. MARIBEL JUSCAMAYTA TABRAJ DR. CARLOS SANTIAGO LEIVA, OR. CRISTHIAN CESPEDES COLAO DR. EDDY HUERTAS ELIAS. DR, MARCOS SANDOVAL ROSPIGLIOS! DR. DANIEL OCHARAN PORTUGAL DR. WILBER GARCIA PENA DRA. MIRIAM SILVA LOPEZ KARLA TAFUR BANCES JORGE ALAVE ROSAS DR. RAUL ACOSTA SALAZAR DR. NELSON DIAZ REVES vICTOR GARCIA CACHIQUE DR. RENZO ARAMBULO CABANILLAS DRA. LILIANA CABRERA PORTILLO. DR. RUBEN TACO PALMA DR. ENRIQUE MORELLO BUSTIOS DR. OLIVER CADILLO ALARCO DRA, ELIA ALVA RODRIGUEZ DR. JORGE CARLOS MONTOYA ZUMAETA DR. LUIS HERNAN VASQUEZ SILVA, DR. MIGUEL BARRIOS JOSAN JUAN VELARDE MARCA DRA. CLAUDIA VALDIVIA INFANTAS DR, HUGO RENATO RAEZ REATEGUI DR. IVAN EDWUARD EUSEBIO ZEGARRA DR, WILFREDO ELMER ZARE MORALES DR. VICTOR EDUARDO RAMOS RAMOS \VAGNER OSMAR FRIAS GONZALES JOSE MANUEL QUIANO TASAYCO.GU[A DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL. AGUDO EN EL ADULTO Lima ~ Pera 2014 Pagina 1GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO. 4. FINALIDAD Dolor abdominal agudo es la patologia médica mas frecuente en el servicio de emergencia adultos del Hospital Nacional Cayetano Heredia, representando la tercera parte de todos los motivos de consulta en el tépico de triaje. Es por eso que urge unificar criterios para enfocar y tratar de manera répida y oportuna a todo paciente que presenta dolor abdominal. 2. OBJETIVO 3.1 Enfocar de manera rpida y oportuna a todo paciente que ingresa a la emergencia adultos por dolor abdominal 3.1 Unificar criterios de diagnéstico y manejo a todo paciente adulto que ingresa por dolor abdominal. 3. AMBITO DE APLICACION Servicio de emergencia adulto de! Hospital Nacional Cayetano Heredia con sus diferentes areas y tpico (trauma shock, topico de cirugia, medicina y gineco-obstetricia) 4, PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTADARIZAR: NOMBRE Y CODIGO: DOLOR ABDOMINAL AGUDO: CODIGO CIE 10: R 10, 5. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION: El dolor abdominal en un servicio de emergencia es comun, y a menudo de dificil diagnéstico. La naturaleza y calidad de dolor abdominal puede ser para el paciente muy dificil el poder transmitirlo. Los hallazgos fisicos al examen con esta queja son variables y pueden ser engafiosas, La ubicacién y severidad del dolor puede cambiar con el tiempo, sintomas de aspecto benigno pueden convertirse en afecciones potencialmente mortales., por el contrario, los pacientes con sintomas severos puede llevar a un diagnéstico relativamente benigno SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS Pagina 2GUA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO tare teaeeen aaa Todos estos factores hacen que la evaluacién de pacientes con dolor abdominal agudo sea desafiante en Emergencia. 5.2 ETIOLOGIA 5.2.1 Causas de Dolor abdominal Médico © Enfermedad diarreica aguda + Infeccién del Tracto urinario + Hepatitis, Colecistitis aguda no litiasica Enfermedad ulcero péptica Enfermedad Inflamatoria pélvica Pancreatitis aguda Diverticulitis Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa Calculos uretrales Porfirio intermitente aguda Crisis addisoniana IMA (Infarto Agudo de Miocardio) Neumonia Embolismo Pericarditis/miocarditis Herpes Zoster Cetoacidosis diabética Uremia Enfermedad Sickle cell LES (Lupus Eritematoso Sistémico) Vasculitis Intoxicacién por metanol, por metales pesados Otras Pagina 3GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO Quirdrgica: + Apendicitis aguda + Colecistitis aguda calculosa + Embarazo ect6pico roto Perforacion de viscera hueca Ruptura de viscera sélida por trauma Obstrucci6n intestinal Ruptura de aneurisma abdominal Quiste de ovario a pediculo torcido 5.2.2 Causas de Dolor abdominal que amenazan la vida + Ruptura de embarazo ect6pico + Ruptura de aneurisma abdominal © Isquemia mesentérica Obstruccién intestinal Viscera perforada Pancreatitis aguda 5.3 PATOFISIOLOGIA Patologia en el tracto gastrointestinal y genitourinario sigue siendo la fuente mas comtin de dolor percibido en el abdomen. Ademés, el dolor puede surgir de una multitud de otros lugares intra- abdominal y extra-abdominal 5 EI dolor abdominal se deriva de una o més de tres vias del dolor: visceral, somatico, y referido. Visceral: se siente en el lugar de la estimulacién primaria, es usualmente sordo, molesto y pobremente localizado, siendo dificil de describir. Parietal: es profundo debido a irritacién o inflamacién del peritoneo parietal o de la raiz del mesenterio. Es mas definido y mas facil de describir que el visceralGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO Referido: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es mas frecuente en el adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad diagnéstica del dolor abdominal, y el que patologias como la neumonia 0 la isquemia miocardica, puedan presentarse como dolor abdominal 5.4 EPIDEMIOLOGIA. El dolor abdominal es una queja comtin de presentacién, que representa hasta un 10% de todas las visitas a Emergencia El diagnéstico espectfico no puede ser posible en aproximadamente uno de cada cuatro individuos que presentan esta queja principal. Cerca de la mitad de los pacientes >65 a que se presentan a la EMG por dolor abdominal son admitidos y 1/3 requiere intervencién quirurgica La mortalidad global para pacientes adultos mayores en el Departamento de emergencia con una enfermedad como dolor abdominal excede el 10% Pacientes adultos mayores con dolor abdominal que se presentan a EMG requieren mas recursos (tests diagnésticos, medicacién y mayor estancia hospitalaria), Los pacientes adultos Mayores con dolor abdominal agudo tienen mas probabilidades de tener un proceso que amenaza la vida como la causa de su dolor. Las condiciones tales como la diverticulitis, la rotura de un aneurisma abdominal, o la isquemia mesentérica se puede manifestar en forma atipica y ser rapidamente progresiva. Disminucién de la precisién diagnéstica, junto con una mayor probabilidad de enfermedad grave, se traduce en aumento de la mortalidad en pacientes adultos mayores con dolor abdominal En los pacientes con VIH / SIDA, quimioterapia e inmunosupresores, su presentacién clinica puede ser engafiosa, sin alteraciones en el laboratorio; el diagnéstico diferencial también debe ser mas amplio de lo habitual. Las presentaciones en el paciente inmunocomprometido puede ser muy variable y sutil. ( ZATN SERVIGIO DE EMERGENCIA ADULTOS Pagina S higdS)GUA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO a La evaluacién del dolor abdominal en las mujeres menudo requiere un examen fisico mas a fondo y realizar mas pruebas. Los érganos pélvicos pueden ser el origen de la patologia, tanto en la gestante y la mujer no gestante. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO ‘+ Varios grupos de adultos merecen una consideracién especial |. Adultos Mayores Il. Los inmunodeprimidos: colagenopatia, VIH/SIDA, neoplasias, enfermedad renal crénica, diabéticos. Ill. Mujeres de edad reproductiva IV. Gestantes V. Alcohéticos 6. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.4.1 Anamnesis: Antecedentes patolégicos, cirugia previa, ingesta de farmacos y alimentos, fecha de ultima regla, comorbilidades. Caracteristicas del dolor © Localizacién Inicio + Radiacion Intensidad Duracién y progresion Eventos asociados: Anorexia, vomitos, diarrea, sintomas urinarios, fiebre, estrefimiento. Factores provocativos y paliativos, Episodios previosGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE. DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO ———— La localizacién det dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la linea media, casi siempre es de origen visceral. La progresién de este tipo de dolor hacia la localizacién sugiere afectacién del peritoneo parietal. Cicer cena ee Cee sre cur acm kn reaccién pleural, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, eeu Kocue aN aera ame eee ea ieee tte eared Ulcera peptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, voivulo gastrico, esotesits Gleeeeuriedc us| Volvulo géstrico, tlcera péptica, neumonia con reaccién pleural, pancreatitis, pielonefitis, IAM, perforacién géstrica, célico nefritico. feet gc 9 es Apendicitis, hemia incarcerada, ltiasis renal. Diverticulitis de Meckel, adenit embarazo ectopico, célico nefritico, Trombosis mesentérica, pseudo obstruccién intestinal, obstruccién testinal, aneurisma de aorta, apendicitis aguda, diverticulo de Meckel. Pseudo obstruccién intestinal, patologia urogenital Diverticulitis, hernia incarcerada, iiasis renal. Aneurisma aorta abdominal, célico nefritico. Obstruccién intestinal, isquemia mesentérica, volvulo colénico, porfirias, gastroenteritis, intoxicacién alimentaria, intoxicacién por plomo, alcoho! metilic.GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO Esémago Bazo ipa, cae baling : cee Fiacs hepato coloa, Rikon Derecho, i suprarenat ‘Cage, apendice Colow rete derecho Condé espermstio D ‘Orarioderecho Daodeno Vesa ean 6.1.2 Preguntas de alto rendit 1. ¢Cudntos afios tienes? La edad avanzada significa un mayor riesgo. 2. {Qué fue primero, el dolor 0 vémitos? Dolor, es peor (es decir, mas probabilidades de ser causado por una enfermedad quirtirgica). {Cuadnto tiempo ha tenido el dolor? El dolor de menos de 48 horas es peor {Alguna vez ha tenido una cirugia abdominal? Considere la posibilidad de obstruccién en pacientes que informan la cirugia abdominal previa {EI dolor es constante o intermitente? Dolor constante es peor. éHa tenido esto antes? Un informe de la ausencia de episodios anteriores es peor. GTiene un historial de céncer, diverticulosis, pancreatitis, insuficiencia renal, célculos biliares, 0 enfermedad inflamatoria del intestine? Todos son sugestivos de una enfermedad més grave ETiene el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)? Considere la posibilidad de una infeccién oculta 0 pancreatitis relacionada con las drogas.GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO 9. {Qué tanto alcohol usted bebe por dia? Considere la posibilidad de pancreatitis, la hepatitis 0 cirrosis en pacientes con antecedentes 0 signos de ingesta significativa zEsté embarazada? Prueba de embarazo-de considerar un embarazo ectépico. zEsta usted tomando antibidticos o esteroides? Los efectos de estas drogas pueden enmascarar la infeccién, - Empezé el dolor de forma centralizada y migré hacia el cuadrante inferior derecho? Alta especificidad para apendicitis. gTiene antecedentes de hipertensién vascular o enfermedades del coraz6n, 0 la fibrilacién auricular? Considere !a posibilidad de isquemia mesentérica y aneurismas abdominales. 6.1.3 Examen Fisico: a. Estado general, funciones vitales, nivel de conciencia, posicién antalgica, estado de hidratacién; b. Exploracién abdominal, |. Inspeccién, distension, asimetria |i, Auscultacién, peristaltismo ausente 6 aumentado, ruidos metalicos, soplos arteriales; Palpacién, superficial y profunda, valorar la tension y la presencia de masas o visceromegalias, buscar signos especificos: Blomberg, Murphy, Mc Burney, Rovsing, Courvosier Terrier, etc. Percusién, de todo el abdomen, buscar matidez hepatica Tacto rectal o vaginal, dependiendo de la sospecha clinica, como por ejemplo una apendicitis retrocecal 0 pélvica, 0 patologia ginecolégica para el caso de tacto vaginal c. Exploracién de resto de érganos y sistemas aren ET Un DPE SOIT OURS ranean oarienainrcammeammmmeeememmmemmmeeememmmmrmtanal SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS. Pagina 9 HLUPNOA, electrolitos, Pagina 10GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO Radiodiagnéstico + Radiografia simple de abdomen, de pie y dectibito, buscar niveles hidro - aéreos, aire libre. Ecografia abdominal, detectar patologia de vias biliares, renal, detectar liquido libre en cavidad. Ecografia transvaginal. Tomografia axial computarizada con contraste, excepto en pacientes con falla renal, para confirmar abdomen agudo quirirgico 0 cuando se tenga duda del diagnéstico. Electrocardiograma Valorar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y como parte del preoperatorio. 7. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 7.4 Medidas generales y Preventivas: Hospitales Ill-1 ‘+ Hospitalizacion en Observacion ‘+ Medidas de soporte prolongado © Estabilizacién + Examenes auxiliares, a. Paciente inestable: * Ingreso a Shock Trauma, estabilizéndolo hemodindmicamente al paciente siguiendo el CAB. - Canalizar dos vias venosas periféricas de grueso calibre 16 0 18 minimo - Monitorizacién, oxigenoterapia y EKG completo Pagina 11GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE. b. DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO Realizar exploracién general Extraer muestras para andlisis, Colocacién de sonda nasogastrica, sonda vesical Ecografia abdominal u otras imagenes si es necesario, Realizar una buena historia clinica paralela a la estabilizaci6n. Evaluacién por cirugia y/o ginecologia ante la sospecha de cuadro quirdrgico. Paciente Estable: Realizar una historia clinica completa Pacientes con factores de riesgo cardiovascular solicitar EKG. Colocacién de SNG, en caso de distension, sospecha de obstruccién, pancreatitis, Canalizar una via venosa periférica 16, 18 0 20, Examenes auxiliares de acuerdo a evaluacién clinica. No analgésicos, hasta que se tenga un diagnéstico claro. De no tener diagnéstico, mantener al paciente en observacién, minimo 6 horas, reevaluar clinica y laboratorialmente si es necesario, Efectos adversos 0 colaterales con el tratamiento: NO APLICA 8. SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad Hemodinémica Fiebre persistente Dolor persistente. Vémnitos persistentes Signos de obstruccién intestinal Pagina 12GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE. DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO —— —————_ 9. CRITERIOS DE ALTA «Estabilidad Hemodinamica ‘*Descartado origen quinirgico (interconsulta a cirugia y/o ginecologia) Cese del dolor eTolere la via oral 10. PRONOSTICO Bueno en general si se identifica el agente etiolégico y si se diagnéstica prontamente el abdomen agudo quirtirgico. 11.COMPLICACIONES *® Shock * Peritonitis * Perforacién de viscera hueca © Falla orgdnica multiple * Estancia prolongada 12. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El paciente puede tener resuelto todo su problema de salud, pues por ser un hospital Nivel tII-1, contamos con los recursos necesarios y la capacidad resolutiva del caso. Pagina 13,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO 43. FLUXOGRAMA/ALGORITMO Dolor Abdominal Estable J Evaluacién Clinica Laipirueciehaniare ‘Ruptura de aneurisma abdominal Exdmenes auxiliares Isquemia Mesentérica Peritoitis 4 Viscera perforada Obstruccién Intestinal Pancreatitis Aguda Dolor no bien 1 se J < ty 2 : Esibiidad Hemodindmica Fideaacibn EV, tastsién, Dx claro de ent, Dx NO claro eer Quirirgica: q Exenes eure: Evaluacién por acy Paco Cirugia 0 Evaltacon ; Ginecologia gens: Ra eon, TAC inugi/zinceolopiwUCVow0s oO ¢ 2 Y Posiivo Negativo 4 Tto Médico Emergencia Pagina 14GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO ET BIBLIOGRAFIA Orhan Cinar, MD,* Loni Jay, MD,+ David Fosnocht, MD,* Jessica Carey, BS," LeGrand Rogers, MD,Adrienne Carey, MD,* Benjamin Horne, PHD,t and Troy Madsen, MD. Estudio Longitudinal en el Tratamiento de Dolor Abdominal en el Departamento de Emergencia. The Journal of Emergency | Medicine, Vol. 45, No. 3, pp. 324-331, 2013 Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews serial on the Internet] 2011;(1). Available from: http:/www.mnw.interscience, wiley.com/cochrane/clsysreviarticles/CDO0S660/fra me. html Bjoro K, Herr K. Assessment of Pain in the Nonverbal or Cognitively Impaired Older Adult . Clin Geriatr Med; 2008: 237-262 Rebekah L. Gardner, MD," Richard Almeida, MD.t Judith H. Maselli, MSPH,* and Andrew Auerbach,Influencia del Género en la evaluacion y manejo del Dolor Abdominal agudo en el paciente geridtrico. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 39, No. 3, pp. 275-281, 2010 Hustey FM, Meldon SW, etal: The use of abdominal computed tomography in older ED patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 23:259-265, 2005. Lyon C. Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients. Fam Physician 2006;74:1537-44 Martinez J, Mattu A. 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MANUEL DIAZ DE LOS SANTO MEDICOS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS DRA. MARIBEL JUSCAMAYTA TABRAI DR. CARLOS SANTIAGO LEIVA DR, CRISTHIAN CESPEDES COLAO DR, EDDY HUERTAS ELIAS DR. MARCOS SANDOVAL ROSPIGLIOS! DR, DANIEL OCHARAN PORTUGAL DR. WILBER GARCIA PENA, DRA. MIRIAM SILVA LOPEZ KARLA TAFUR BANCES JORGE ALAVE ROSAS DR. RAUL ACOSTA SALAZAR DR. NELSON DIAZ REYES ‘VICTOR GARCIA CACHIQUE DR. RENZO ARAMBULO CABANILLAS. DRA. LILIANA CABRERA PORTILLO DR. RUBEN TACO PALMA DR. ENRIQUE MORELLO BUSTIOS DR. OLIVER CADILLO ALARCO DRA. ELIA ALVA RODRIGUEZ DR, JORGE CARLOS MONTOYA ZUMAETA DR. LUIS HERNAN VASQUEZ SILVA DR. MIGUEL BARRIOS JOSAN JUAN VELARDE MARCA DRA. CLAUDIA VALDIVIA INFANTAS DR. HUGO RENATO RAEZ REATEGUI DR. IVAN EDWUARD EUSEBIO ZEGARRA DR. WILFREDO ELMER ZARE MORALES DR. VICTOR EDUARDO RAMOS RAMOS \VAGNER OSMAR FRIAS GONZALES JOSE MANUEL QUUANO TASAYCO JORGE SALVADOR ARTICA ALCIDES LIVIAC Mufioz ARTURO CORDOVA LUGO EDWIN VIZCARRA NIETO ENTO DE EMERGENCIA Y PEDRO JESUS VERA VERA LUIS LANDA CALDERON CUIDADOS CRITICOS SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS:GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA ee HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA KR } DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y¥ CUIDADOS CRITICOS SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA Lima — PerdGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA ———————_———————————— FINALIDAD La patologia comicial “de inicio en la edad adulta” (0 de “comienzo tardio”) es atendida con cierta frecuencia por el personal de los Servicios de Emergencia hospitalario, émbito de preferencia al que se derivan los enfermos que la padecen. La importancia de diagnosticar y sobre todo buscar la etiologia y factores de riesgo son claves para determinar su hospitalizacién y manejo de estos pacientes. Tener claro el enfoque de estos pacientes nos permitiré conocer més a fondo esta patologia interesante y desafiante. oBlETIVo 2.1 determinar el diagnéstico de los pacientes que ingresan a la emergencia adultos presentando una primera convulsién. 2.2 Conocer el manejo de estos pacientes en el servicio de emergencia adultos. AMBITO DE APLICACION Servicio de emergencia adulto del Hospital Nacional Cayetano Heredia con sus diferentes reas y tépico (trauma shock, tépico de cirugia, medicina y gineco-obstetricia}. IV. NOMBRE Y CODIGO Conwulsién: CODIGO CIE 10: R 56 CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1 DEFINICION Episodio paroxistico de disfuncién cerebral causado por una descarga eléctrica anormal excesiva e hipersinerénica, pudiendo tener o no actividad motora y estado postictal y que regreso a su estado basal previo al ingreso a emergenciaGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA 5.2 ETIOLOGIA Son multiples las causas de una primera convulsién siendo la més frecuente el inicio de un cuadro de epilepsia. Ingesta 0 Abstinencia de OH Medicamentos: Analgésicos: tramadol, Injuria 0 anormalidad cerebral: tumor meperideno, etc. cerebral, enfermedad —_cerebrovascular, Antibidticos: quinolonas, B-lactmicos, etc. inflamatoria, trauma cerebral, —_enf. Inmunomoduladores; ciclosporina,etc Autoinmune, degenerative, trauma peri o Psicotrépicos: antidepresivos, litio. prenatal Teofilina Infecciones del SNC: cisticercosis, meningitis, Desérdenes Metabélicos:_anormalidades encefalitis electroliticas, desordenes —_metabilicos congénitos, falla hepatica, falla renal, deficiencia de piridoxina. Agentes de contraste Epilepsia Uso o abstinencia de drogas ilicitas 5.3 FISIOPATOLOGIA Las crisis son manifestaciones paroxisticas de las propiedades eléctricas del cértex cerebral. Las crisis epilépticas de inicio tardio probablemente se produzcan por un desequilibrio entre las actividades inhibidoras y excitadoras de los agregados neuronales, lo que predispone a que descarguen de manera hipersincrénica.Si la red cortical afectada estd en el cértex visual la manifestacién clinica seré visual; si se afectan otras éreas del cértex se podrén producir fendmenos sensoriales, motores, gustatorios, gestuales, ete. La génesis primaria parece encontrarse en el cértex cerebral. Sin embargo, en el caso de las crisis generalizadas las aferencias subcorticales normales y anormales cuando alcanzan un cértex epileptégeno susceptible, van a jugar un papel primordial Asi se han observado que algunas manifestaciones clinicas de las crisis generalizadas son debidas a que estén involucrados el hipotdlamo, diencéfalo e incluso el troncocerebral.GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA CLASIFICACION - Convulsiones generalizadas Ténico - clénicas generalizadas ‘Ausencias Aténicas Mioclénicas Tonicas Ciénicas Il. Parciales 0 focales @ Parcial simple O Parcial compleja 1 Parcial con generalizacién secundaria, 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS El riesgo de tener una convulsién durante la vida es del 10%, ademés de que cerca de un 3% de la poblacién tendré epilepsia para la edad de 75 afios. La tasa de crisis convulsivas entre los 20 y 60 afios es de 30-40 casos por 100000 habitantes, mientras que en los mayores de 65 afios aumenta a 100-170 por 100000 habitantes. Las causas de la primera convulsién varian de acuerdo a la edad: intoxicaciones y trauma son mas comunes en personas de 15 a 34 afios, y causas cerebrovasculares més comunes en mayores de 65 afios. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Estos pacientes son los que al presentar los siguientes factores de riesgo, ameritan tratamiento por el riesgo de injuria por convulsién: = Severa osteoporosis + Fractura cervical * Tratamiento anticoagulante Ocupacién: Buzo, aviador u otra ocupacién a criterio del médico Pagina 4GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: 6.1 CUADRO CLINICO Crisis convulsiva parcial generalizada Resto de sintomas y signos dependersn de la etiologia, asi por ejemplo: ‘Traumatismoencefalocraneano: signos clinicos del traumatismo Enfermedad cerebro-vascular: signos de focalizacién, cefalea, fiebre Infeccioso: fiebre, signos meningeos, cefalea Drogas: antecedente, signos de ingesta o consumo. 6.2 DIAGNOSTICO: 6.2.1 CRITERIO DIAGNOSTICO Primera convulsién parcial o generalizada, de inicio tardfo 6.2.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sincope Pseudoconvulsion Sindrome de hiperventilacion Migrafia Desordenes del movimiento Narcolepsia Ataque isquémico transitorio. 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De manera obligato Hemograma Electrolitos (Na, K, Cl) Glicemia B-HCG (mujeres en edad reproductiva) 6.3.2 Exémenes especializados complementarios: Se solicitardn pruebas de funcién hepatica, renal, exdmenes toxicolégicos u otros andlisis que se crean correspondientes.GU{A DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA ELECTROENCEFALOGRAMA No es una prioridad en el contexto de una primera convulsién pudiendo realizarse dentro de las primeras 24 a 48 horas estando o no hospitalizado el paciente 5 PUNCION LUMBAR Sélo en caso de sospecha de meningitis/encefalitis y HSA (no demostrable por TAC). ¥ posterior una TAC cerebral de acuerdo a lineamientos ya establecidos : 6.3.3 Examenes de Imagenes ‘TOMOGRAFIA CEREBRAL Es obligatorio realizar una tomografia cerebral con contraste en los siguientes pacientes: = Traumatismo Craneoencefélico = VIK-SIDA Edad > 40 afios Fiebre Historia de anticoagulacién Historia de presentar una neoplasia Déficit neurolégico focal Convulsién parcial Persistente alteracién del estado mental * Persistente cefalea. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL = Solo en casos excepcionales, cuando la tomografia cerebral, no haya contribuido en el diagnéstico, como por ejemplo en patologia de fosa posterior. 6.4 TRATAMIENTO Pacientes que presentan una primera convulsién y regresan a su estado basal, con un examen neurolégico normaly que no presentan un dafio estructural de haber sido solicitado, NO requieren iniciar tratamiento en emergencia, Pagina 6GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA‘ —— 6.4.1 Pacientes que ameritan tratamiento por el riesgo de recurrencia: Etiologia sintomtica remota (aquellos con un dafio estructural preexistente) 0 dafio estructural reciente (ECV, tumor cerebral, etc). Focalizacién Actividad demostrada por EEG Estatus epiléptico Historia familiar de epilepsia Todo paciente (estable o inestable), el tratamiento anticonvulsivante a utilizar dependeré del criterio del médico de emergencia pudiendo empezar con Fenitoinai0-20mg/kg/dosis de Inicio, y luego 100mg VO 0 EV cada 8 horas como dosis de mantenimiento hasta que sea evaluado por Neurologia, idealmente con dosaje de fenitoina, 6.4.2 Efectos adversos 0 colaterales con el tratamiento: Tener en cuenta los efectos adversos de fenitoina: irritacién en la zona de puncién, hiperplasia gingival, alteracién de la funcién hepética, eosinofilis, eritema multiforme, sindrome de Steven Jhonson, leucopenia, anemia, trombocitopenia, entre otros, 6.4.3 SIGNOS DE ALARMA QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION = Estado mental alterado de manera persistenté = Infeccién del SNC Anormalidad focal nueva Lesién intracraneal Problema médico de fondo corregible TEC agudo Status epiléptico Eclampsia VIH_SIDA,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA _ SS 6.4.4 CRITERIOS DE ALTA EstabilidadHemodinmica Despierto y licido Ningiin signo de focalizacién No se evidencie nuevo episodio de crisis convulsiva. Afebril Tolere la via oral 6.4.5 PRONOSTICO ¥ Una primera crisis convulsiva provocada por una lesién cerebral aguda es improbable que se repita (10-30%) ¥ Una primera crisis sin provocacién tiene un riesgo de recurrencia de 30 a 50% en los. primeros 2 afios, ¥ Primera convulsién asociado a alteraciones metabilicas reversibles 0 téxicos, tienen un. menor riesgo de epilepsia posterior. ¥ Primera convulsién asociado a alteraciones que causan dafios permanentes en el cerebro tienen un riesgo de recurrencia mayor del 10%. COMPLICACIONES Estatus convulsivo Postracién Shock Neumonia aspirativa Falla organica miltiple Estancia prolongada. 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El paciente puede tener resuelto todo su problema de salud, pues por ser un hospital Nivel lil, contamos con los recursos necesarios y la capacidad resolutiva del caso Pagina 8GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA 6.7 FLUJOGRAMA DE PRIMERA CONVULSION, Primera convulsién 4 u Evaluacién Hemodinamica i? Xi Inestable_ i J Ealuacibn Clinica Manejo EV e Indagar tximenesauiiares Ha, eletrolts, Etiologia (examenes ucoss, HCG mujeres edad reproductiva ‘auniliares, TEM cerebral) 2S \_! . Riesgo de recurrencia © riesgo TEM cerebral? Crterios de Ge injuria por convulsién Hospitaizacién ii n Traumatismo craneoencetalico, VI-SIOA, Edad > 40, Fiebre, Historia de ay anticoagulacion, Historia do precentar una neoplasia, tas eon signs de alma Détict nourolbgio focal Convutsion parcial, Persistente altaacin dl estado mental, Porsitent cfaosGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA Primera Convulsién en Emergencia Tépico de Medicina Emergencia Laboratorio q Hemograma, electrolitos y glicemia* B-HCG en mujeres en edad fértil Electroencefalograma Puncién Lumbar TEM cerebral*** Tratamiento anticonvulsivante**** Hospitalizar Puede realizarse en 24 a 48 horas atin no estando hospitalizado el Sospecha de meningitis/encefalitis, HSA**. Y posterior a TAC de acuerdo a lineamientos ya establecidos VIH-SIDA TEC Edad> 40 afios Historia de anticoagulacién Historia de neoplasia Focalizacién Convulsién parcial Persistente alteracién del estado mental Pacientes en su estado basal, examen neurolégico normal y sin contraindicacién por TEM cerebral o EEG en caso de ser realizados no Estado mental alterado persistente Infeccién del SNC Anormalidad focal nueva Lesién intracraneal Problema médico corregible TEC VESIDA Estatus epiléptico Eclampsia *De acuerdo ala clinica y anamnesis se solicitaran otros exémenes que se crean correspondientes ** HSA no evidenciado por TEM Pagina 11GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRIMERA CONVULSION EN EMERGENCIA LT vu, BIBLIOGRAFIA 1+ Jagoda A, Kuffner E, Huff J, et al. Clinical Policy: critical issues in the evaluation and management of adults patients presenting to the emergency department with seizures. 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