MAKALAH

epistaksis
Disusun Sebagai Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pengajar : Ibu Sinta Khirsnamurti, S.Kep., Ners

Disusun Oleh :
Kelompok 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Andriyansyah
(2120101698)
Arum Desi Anggraini
(2120101701)
Dias Anugrah Pangesti D (2120101707)
Dwi Ana Safriliani
(2120101708)
Fajar Rachmawan
(2120101713)
Galih Setiyawan
(2120101715)
Ida Lestari
(2120101717)
Mediana Ditra Arista
(2120101722)
Nurjanah
(2120101727)
Riska Rindi Afriyani
(2120101733)
Ristiyanti Kartika Dewi (2120101735)
Silvia Anita Dwi Cahyani(2120101739)
Sri Hartini
(2120101742)
Kelas II A
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
2011

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah Yang Maha Kuasa, atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul EPISTAKSIS
Penulis menyadari bahwa terselsaikan makalah ini adalah berkat bantuan dan
tuntunan-Nya dan tidak lepas pula dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan

ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu
Sinta Khrisnamurti, S. Kep., Ners selaku dosen pembimbing penulis, serta semua pihak yang
membantu dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah
berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang penulis miliki, sehingga makalah
ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka
akan menerima kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca guna
penyempurnaan makalah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh
pembaca.

Yogyakarta, November 2011

Penulis

DAFAR ISI

HALAMAN JUDUL...........................................................................................................
i

KATA PENGANTAR..........................................................................................................
ii
DAFTAR ISI........................................................................................................................
iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................................
...............................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................................
...............................................................................................................................1
C. Tujuan......................................................................................................................
...............................................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Epistaksis...............................................................................................
...............................................................................................................................2
B. Tanda dan Gejala Epistaksis...................................................................................
...............................................................................................................................2
C. Etiologi Epistaksis...................................................................................................
...............................................................................................................................2
D. Patofisiologi Epistaksis............................................................................................
...............................................................................................................................3
E. Komplikasi Epistaksis.............................................................................................
...............................................................................................................................4
F. Penatalaksanaan Epistaksis......................................................................................
...............................................................................................................................4
G. Diagnosa Keperawatan Epistaksis...........................................................................
...............................................................................................................................6

H. Perencanaan Keperawatan Epistaksis......................................................................

...............................................................................................................................7
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................................
.............................................................................................................................19
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
B. Saran........................................................................................................................
.............................................................................................................................19

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Epistaksis atau perdarahan hidung sering ditemukan sehari-hari, dan hampir 90%
dapat berhenti sendiri. Pada masyarakat awam epistaksis sering disebut sebagai mimisan.
Epistaksis bukan merupakan suatu penyakit, melainkan sebagai gejala dari suatu kelainan.
Perdarahan dari hidung ini bagi sebagian orang merupakan gejala yang sangat
menjengkelkan dan mengganggu. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati
epistaksis secara efektif. Perdarahan hidung tampak lebih sering terjadi pada masa awal
kanak-kanak sampai pubertas. Walaupun pada kelompok usia tersebut biasanya tidak serius.
Epistaksis berat atau yang mengancam jiwa tampaknya meningkat dengan bertambahnya
usia.

Pada akhirnya, ketika epistaksis tidak tertangani tentunya akan menimbulkan

komplikasi yang kemudian juga bisa menimbulkan kematian. Sehingga berdasarkan
hal tersebut pengetahuan mengenai epistaksis merupakan sebuah hal yang penting.
Maka dari itu penulis tertarik untuk menyusun makalah mengenai epistaksis.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka penulis merumuskan
masalah Bagaimana penerapan diagnose keperawatan pada pasien epistaksis?.
C. Tujuan
Adapun tujuan penyusunan makalah ini adalah antara lain: mengetahui
pengertian, tanda dan gejala, etiologi, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan, dan
diagnose keperawatan dari epistaksis.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Epistaksis

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus
epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan
berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga
hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.
Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari
lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas
seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior
melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat.
B. Tanda Dan Gejala Epistaksis
Biasanya epistaksis terjadi tanpa tanda-tanda peringatan. Darah akan mengalir
perlahan-lahan tetapi bebas melalui satu atau kadang-kadang kedua lumen hidung.
Tanda-tanda terjadinya perdarahan hidung antara lain adalah adanya perdarahan
yang keluar dari salah satu atau kedua lubang hidung, penderita sering menelan, dan
penderita merasa ada cairan dibagian belakang hidung dan tengorokan.
C. Etiologi Epistaksis
Penyebab epistaksis pada anak
1. Anak mengorek-orek lubang hidung
2. Adanya peradangan atau iritasi pada hidung
3. Anak yang menderita demam
4. Menghirup bahan-bahan kimian yang menyebabkan iritasi pada mukosa hidung
5. Luka akibat kecelakaan atau terbentur benda keras, dipukul dan dihantam yang
mengenai hidung
6. Infeksi lokal saluran hidung
7. Suhu udara yang terlalu dingin atau terlalu panas yang menyebabkan mukosa hidung
mongering
8. Anak memasukan benda-banda asing ke lubang hidung, dan meniupnya lewat hidung

Penyebab epitaksis pada umumnya :

Anterior
1. Infeksi lokal

o Vestibulitis
o Sinusitis
2. Selaput lendir yang kering pada hidung yang mengalami cedera
o Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, adanya benda asing
dihidung, trauma pembedahan atau iritasi oleh gas yang merangsang
o Patah tulang
3. Penyakit kardiovaskuler
o Penyempian arteri (arteriosklerosis)
o Tekanan darah tinggi
4. Infeksi iskemik
o Demem berdarah
o Influenza
o Morbili
o Demam tipoid
5.
o
o
o
o
o

Kelainan darah
Anemia aplastik
Leukemia
Trombositopenia
Hemofilia
Telangiektasi hemoragik herediter

6. Tumor pada hidung, sinus atau nasofaring, baik jinak maupun ganas
7. Gangguan pada endokrin seperti pada kehamilan, menars, monopause
8. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak (seperti pada
penerbang dan penyelam/ penyakit caisson) atau lingkungan yang udaranya sangat
dingin.
9. Benda asing da rinolit, dapat menyebabkan mimian ringan disertai ingus berbau busuk
10. Idiopatik, biasanya merupakakn mimisan yang ringan dan berulang pada anak dan
remaja
D. Patofisiologi Epistaksis
Terdapat banyak pembuluh darah plaksus di rongga hidung, Sekat Rongga hidung ,
dibagian belakang dan bagian depan Terjadi luka Darah mengalir Darah dari
rongga depan menuju rongga hidung sedangkan darah dari belakang menuju tenggorokan

Menyebabkan perdarahan sehingga timbul mual, muntah, batuk darah, dan muntah

darah
E. Komplikasi Epistaksis
1. Sinusitis
2. Septahematom
3. Deformitas

4. Aspirasi
5. Krusakan jaringan hidng
6. infeksi
Jika epistaksis tidak berhenti darah dapat masuk ke telinga tengah dan sudut mata,
sehingga menyebabkan TD rendah menurun, jantung berdetak kencang, susah bernafas,
muka pucat, hingga menimbulkan kematian.
F. Penatalaksanaan Epistaksis
Pengobatan
Pengobatan anterior
o Pederita sebaiknya duduk tegak agar tekanna vaskuler berkurang dan mudah
membatukkan darah dari tenggorokan
o Epistaksis anterior yang ringan biasanya dihentikan dengan cara menekan cuping
hidung selama 5-10 menit
o Jika tindakan ditas tidak mampu menghentikan pendarahan maka dipasang tempo
anterior yang telh dibasahi dengan adrenalin dan lidokain aau pantokain untuk
menghentikan pendarahan dan mengurangi rasa nyeri
o Setelah pendarahan berhenti, dilakukan penyumbatan sumber pendarahan dengan
menyemprotkan larutan perak nitrat 20-30 % ( atau asam tricloracetat 10% ) atau
dengan elektrokauter
o Bila denga cara tersebut pendarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan
pemasanga tampon anterior yang telah diberikan vaselin atau salep antibiotika
agar tidak melekat sehingga tidak tejadi pendarahan ulang pada saat tampon
dilepaskan. Tampon anterior dimasukan meleui lubang hidung depan, dipasang
scara berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung dan harus menekan
sumber pendarahan. Tampon dipasang 1-2 hari.
o Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, penyakit tidak perlu dirawat dan
diminta lebih banyak duduk serta mengangkat kepalanya sedikit pada malam hari.
Penderita lanjut usia harus dirawat.
Epistaksis posterior
o Pada epitaksis posterior, sebagian besar darah masuk ke dalam bagian
mulut sehingga pemesangan tampon anterior tidak dapat menghenikan
pendarahan
o Pendarahan posterior lebih sukar diatasi karena pendarahan biasanya hebat
dan sulit melihat bagian belekang dari rongga hidung
o Dilakukan pemesangan tampon posterior ( tampon bellocq), yaitu tampon
yang mempunyai 3 helei benang, 1 helei disetiap ujungnya, dan satu helei
ditengah. Tampon dipasang selama 2-3 hari disertai dengan pemberian
antibiotik per-oranl untuk mencegah infeksi pada sinus ataupun telinga
tengah.

o Pada epitaksis yang berat dan berulang, dan tidak dapat diatasi dengan
pemasangan tampon, perlu dilakukan pengikatann arteri etmoidalis
anterior dan posterior atau arteri maksilaris interna.
o Epitaksis akibat patah tulang atau septum hidung biasanya berlangsung
singkat dan berhenti secara spontan, kadang-kadang timbul kembali
setelah beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah pembengkakan
berulan. Jika hal ini terjadi mungkinperlu dilakukan pembedahan terhadap
patah tulang atau pengikatan arteri.
o Pada penderita telengektasis hemoragik herediter ( kelainan bentuk
pembuluh darah), epiktaksis yang hebat bisa menyebabkan anemia berat
yang tidak mudah dikoreksi dengan pemberian zat besi tambahan. Untuk
mengatasi anemia, dilakukan pencangkokan klit ke dalam septum hidung.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX:
DX:
hipertermi

Penurunan
intake nutrisi
Penurunan tek.
darah

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari keb. Tubuh
Kekurangan vol .
cairan

Mual
Muntah
Posterior

Nafsu
makan

Batuk
Anemia

epistaksis
Anemia
Iskemik serebri
Penurunan
vol. darah

Tek. Darah turun

kakikardi

syok
k

Insufisiensi koroner
Infark miokard

Pendarahan
akut
DX:
Perkusi jaringan tidak
efektif,
cardiopulmonal,
serebra

Pembuluh darah
terbuka

DX:
Risiko
infeksi

Diagnosa Keperawatan :

Darah
masuk
kesaluran
nafas
bawah
Ceptahem
atum
Infeksi
Deformita
s hitung

DX:
risiko aspirasi
pola napas
tdk efektif
pk: sepsis
gangguan
konsep diri
body image

1. PK : Perdarahan
2. Risiko Aspirasi
3. Kekurangan volume cairan
4. Kekurangan volume cairan
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
7. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Risiko infeksi
H. Perencanaan Keperawatan
1. PK : Perdarahan
Tujuan : Perawat dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi setelah .
. . x 24 jam dengan criteria hasil :
Tidak terjadi perdarahan
Vital sign normal

 Anemis
Intervensi

Monitor keadaan umum pasien

Monitor tanda vital
Monitor jumlah perdarahan pasien
Awas jika terjadi anemi
Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan perdarahan :
pemberian tranfusi, medicasi

2. Risiko Aspirasi
Definisi: Resiko masknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, kotoran atau
debu, atau cairan kedalam saluran trakeobronkial.
Faktor Risiko:

Penurunan mortilitas gastrointestinal

Pengosongan lambung yang lambat
Penurunan refleks muntah
Penurunan refleks batuk
Pembedahan wajah
Trauma wajah
Slang gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intra gastrik
Gangguan menelan
Memberian medikasi
Pembedahan leher
Trauma leher
Pembedahan mulut
Trauma mulut
Adanya slang endotrakea
Adanya slang trakeostomi
Penurunan tingkat kesadaran
Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas
Pemberian makan melalui slang
Rahang yang menutup kuat

NOC:
Respiratory status: Ventilation
Aspiration control
Swallowing status
Kriteria hasil:

 Klien dapat bernafas engan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu
melakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
NIC:
Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecilk-kecil
Haluskan obat sebelum pemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI

PERENCANAAN
TUJUAN DAN
KRITERIA (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Resiko aspirasi b.d batuk dan reflek

menelan, penurunan kesadaran,
tindakan
trakeostomi/endotrakeal/selang
gastrointestinal
DO:
Peningkatan tekanan dalam lambung
Elevasi tubuh bagian atas
Penurunan tingkat kesadaran
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi sfingter esofagus
Gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek batuk dan gangguan
reflek
Penurunan mortilitas gastrointestinal

Kontrol aspirasi
Identifikasi faktor
risiko
Mencegah faktor
risiko
Memposisikan diri
duduk untuk
makan/minum
Mempertahankan
konsistensi cairan
dan makanan

Pencegahan aspirasi
Monitor tingkat kesadaran,
refleks batuk, refleks gag,
dan kemempuan menelan
Monitor status pulmoner
Monitor jalan nafas
Posisikan meninggi 900
Pertahankan suction
tersedia ditempat
Berikan makanan dalam
porsi kecil
Cek residu dari tube
sebelum memberikan
makanan
Cegah pemberian makanan
jika residu tinggi/banyak
Berikan makanan atau
cairan yang dapat diberikan
secara bolus
Pertahankan kepela tempat
tidur dielevasi 30 sampai
45 menit setelah pemberian
makan

3. Kekurangan volume cairan

Devinisi : penurunan cairan intavaskular, interstisial, dan atau intraselural. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
Batasan karakterisrik :

Perubahan pada status mental

Penurunan pada tekanan darah
Penurunan pada tekanan nadi
Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan tugor lidah
Penurunan haluaran urin
Penurunan pengisian vena
Membrane mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan konsentrasi urin
Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ke tiga)
Haus

Kelemahan

Faktor yang berhubungan

kehilangan cairan aktif

kegagalan mekanisme regulasi

DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kekurangan
volume
cairan
berhubungan dengan: kehilangan
volume
cairan
secara
aktif,
kegagalan mekanisme pengaturan,
diare

PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
(NOC)
NOC
NIC
Fluid balance
Manajemen diare
Karakteristik :
Identifikasi factor-faktor yang
Tekanan darah dbn
memungkinkan
timbulnya
MAP dbn
diare
Tekan vena
Monitor tanda dan gejala
DS :
Central adekuat
diare
Haus
Pulsasi perifer teraba
Instruksikan keluarga pasien
DO :
Intake out put 24 jam untuk melaporkan setiap
Penurunan turgor kulit / lidah
seimbang
episode diare
Membrane mucosal / kulit kering
Kehausan tidak ada
Observasi turgor kulit secara
Peningkatan denyut nadi
Hidrasi kulit baik
teratur
Penurunan tekanan darah
Membrane mukosa lembab
Lakukan pemeriksaan kultur
Penurunan tekanan volume /nadi
Elektrolit serum dbn
Dan ensitivitas fases
Pengisian vena menurun
Kebingungan tidak terjadi
Evaluasi
obat-obatan
Perubahan status mental
terhadap
efek
samping
Konsentrasi urin meningkat
gastrointestinal
Temperature tubuh meningkat
Ajarkan pasian atau keluarga
Kehilangan berat badan secara tibauntuk meminum obat diare
tiba
dengan tepat
Penuruan urin out put
Evaluasi catatan asupan
HMT meningkat
nutrisi
kelemahan
Monitor kulit di area perineal
terhadap iritasi dan ulserasi
Ukur keluaran feses
Berikan diit rendah serat,
tinggi protein, dan tinggi
kalori
Instruksikan
larangan
mengkonsumsi laksatif
4. Gangguan Citra Tubuh
Definisi :konfusi dalam gambaran mental fisik diri individu
PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Setelah perawatan ,klien mempunyai

gambaran tubuh yang positif
Kriteria hasil:
Klien mampu menerima adanya
perubahan pada tubuhnya
Klien menyatakan puas dengan
gambaran tubuhnya
Klien menyatakan puas dengan fungsi
tubuhnya
Klien mampu menyesuaikan diri
dengan perubahanfungsi tubuhnya
Klien menyatakan keinginanya untuk
menggunakan strategi untuk
meningkatkan penampilan dan fungsi
tubuhnya

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Peningkatan gambaran tubuh (body

image enhancement) :
Tentukan gambaran tubuh yang
diinginkan
pasien sesuai
dengan tingkat perkembanganya
Gunakan penjelasan untuk
mengantisipasi dan menyiapkan
pasien menerima perubahan
gambaran tubuh yang dipredisikan
Ajak pasien untuk mendiskusikan
perubahan yang terjadi karena proses
penyakit atau pembedahan
Bantu pasien mengungkapkan
perubahan gambaran tubuh atau
fungsi tubuh saat ini
Bantu pasien untuk memisahkan
antara perubahan gambaran tubuh
dengan rasa tidak berharga
Bantu pasien mengungkapkan
pengaruh pergaulan kelompok (peer
group) terhadap keadaan tubuh pasien
saat ini
Dorong pasien untuk mendiskusikan
stressor yang mempengaruhi
gambaran tubuh akibat keadaan
kogenital,injuri,penyakit atau
pembedahan
Identifikasi
kebudayaan,agama,ras,gender,dan
usia pasien yang mempengaruhi
gambaran tubuh
Monitor statemen berulang yang
mengkritik diri
Monitor statemen berulang yang
mengidentifikasi presepsi gambaran
tubuh
Tentukan apakah perubahan
gambaran tubuh berontribusi
meningkatkan isolasi sosial
Dorong pasien mengidentifikasi
bagian tubuh yang paling disukai
Dorong pasien mengidentifikasi
tindakan yang tepat meningkatkan
penampilan

Definisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Batasan Karakteristik

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit ( warna, elastisitas, rambut, kelembaban,

kuku, sensasi, suhu)

Perubahan tekanan darah di ekstermitas
Klaudikasi
Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan
Kelambatan penyembuhan lika perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstermitas
Parestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan

Defisiensi pengetahuan tentang faktor pemberat ( mis., merokok, gaya

hidup kurang gerak, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas )

Defisiensi pengetahuan tentang proses penyakit ( mis., diabetes,

hiperlipidemia )
Diabetes militus
Hipertensi
Gaya hidup kurang gerak
Merokok

DIAGNOSA
KEPERAWATAN /
MASALAH

PERENCANAAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI ( NIC )
KRITERIA ( NOC )

KOLABORASI
Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

perfusi jaringan b.d

Status perfusi

penurunan Hb,

jaringan perifer dan

ketidakseimbangan

cerebral

1. Perawatan Sirkulasi
Kegiatan :
Cek nadi perifer

ventilasi dengan

Kriteria :

aliran darah

Pengisisan capilary

refil
Ketakutan pulsasi

perifer distal
Ketakutan pulsasi

perifer proksimal
Kesimetrisan

Catat warna kulit dan

temperatur
Cek capilery refill
Catat prosentase edema

terutama di ekstermitas
Jangan mengelevasi tangan

melebihi jantung
Jaga kehangatan klien elevasi

pulsasi perifer

ekstermitas yang edema jika

dianjurkan, pastikan tidak ada

proksimal
Tingkat sensasi

normal
Warna kulit normal
Suhu kulit hangat
Tidak ada edema

perifer
Tidak ada nyeri

masukan dan keluaran yang

sesuai monitor lab Hb dan

pada ekstermitas
Status sirkulasi
Tekanan darah

2. Monitor tanda vital

Kegiatan :

Monitor tekanan darah, nadi,

normal ( dbn )
Kekuatan nadi

suhu dan RR
Catat adanaya fluktuasi

dalam batas

tekanan darah
Monitor tekanan darah saat

dalam batas

normal
Rata rata tekanan
darah dalam batas

Hmt
Monitor perdarahan
Monitor status hemodinamik,
neurologis dan tanda vital

Kriteria

tekanan di tumit
Monitor status cairan,

normal
Tekana vena

klien berbaring, duduk dan

berdiri
Ukur tekanan darah pada

kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi RR,

sentral dalam batas

sebelum, selama, dan setelah

normal
Tidak ada

aktivitas
Monitor frekuensi dan iranma

jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama

hipotensi
ortostastik

Tidak ada bunyi

jantung tambahan
Tidak ada angina
Tidak ada

hipotensi otostatik
AGD dalam batas

kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
3. Monitor Status Neurologi

normal
Perbedaan O2

Kegiatan :

arteri dan vena

dalam batas

normal
Tidak ada suara

nafas tambahan
Kekuatan pulsasi

perifer
Tidak ada

pelebaran vena
Tidak ada edema

perifer
Status kognitif

pernafasan
Monitor suara paru
Monitor suara nafas abnormal
Monitor suhu, warna dan

Monitor ukuran, bentuk,

kesimetrian dan reaksi pupil

Monitor tingkat kesadaran
Monitor tingkat orientasi
Monitor GCS
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap pengobatan

6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

KETIDAKSEIMBANGA

Setelah dilakukan tindakan

N NUTRISI: KURANG

keperawatan selama

DARI KEBUTUHAN

.......x24 jam status nutrisi

TUBUH
Definisi: keadaan dimana

pasien normal dengan

individu mengalami intake

nutrisi yang kurang dari
kebutuhan tubuh untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik
Faktor yang

indikator :
Intake nutrien normal
Intake makanan dan
cairan normal
Berat badan normal
Massa tubuh normal
Pengukuran biokimia
normal

MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien
dalam batas normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakuakn
Monitor interaksi anak
dan orang tua selama
makan
Monitor lingkungan

berhubungan:
Ketidakmampuan
menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan

Setelah dilakukan tindakan

selama makan
Jadwalkan pengobatan

keperawatan selama

dan tindakan tidak selama

.......x24 jam status nutrisi:

jam makan
Monitor kulit kering dan

intake nutrient pasien

adekuat dengan indikator :
intake kalori
intake protein
intake lemak
intake karbohidrat
intake vitamn
intake mineral
intake zat besi
intake kalsium

perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nutrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Catat jika lidah
berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang

dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi

7. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif
Kriteria : Frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak
menggunakan otot pernafasan tambahan, tidak terjadi dispnoe dan sianosis
No.

Intervensi

Kaji bunyi atau kedalaman

pernapasan dan gerakan dada.

Penurunan bunyi nafas dapat

menyebabkan atelektasis, ronchi
dan
wheezing
menunjukkan
akumulasi sekret

Mandiri

Rasional

kemampuan
mukosa/batuk

Sputum berdarah kental atau cerah

dapat diakibatkan oleh kerusakan
paru atau luka bronchial

Berikan posisi fowler atau semi

fowler tinggi

Posisi membantu memaksimalkan

ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan

Catat
mengeluarkan
efektif

Bersihkan sekret dari mulut dan

trakea

Mencegah obstruksi/aspirasi

 Pertahankan masuknya cairan

sedikitnya
sebanyak
250
ml/hari kecuali kontraindikasi

1
2

Membantu pengenceran sekret

Mukolitik untuk menurunkan batuk,

ekspektoran
untuk
membantu
memobilisasi sekret, bronkodilator
Berikan obat sesuai dengan
menurunkan spasme bronkus dan
indikasi
mukolitik,
analgetik
diberikan
untuk
ekspektoran, bronkodilator
menurunkan ketidaknyamanan
Kolaborasi

8. Risiko infeksi :
Definisi : peningkatan risiko masuknya organisme patogen
Perencanaan
Tujuan dan kreteria (noc)
Noc:
Kontrol nyeri
Mengenali faktor penyebab
Mengeneli lamanya (onset) sakit
Menggunakan Metode non-analgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan anagetik sesuai
kebutuhan

Tingkat nyeri
Aetelah dilakukan selama....jam/hari,
pasien akan menunjukan tingkat nyeri
berkurang atau hilang.
Karakteristik :
Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah
Posisi tubuh protektif
Ketegangan otot
Perubahan pada frekuensi pernapasan
Perubahan tekanan darah
Perubahan nadi ( heat rate)

Intervensi (nic)
Nic :
Menejemen nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan tehnik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Kaji kultur yang mempengarui
respos nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang tehnik non
farmakologi

Berikan analgetik sesuai resep

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaburasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Epistaksis merupakan perdarahan yang terjadi pada rongga hidung, ditandai
dengan adanya darah yang keluar dari rongga hidung dan merasa terdapat cairan yang
mengalir dari rongga hidung dan tenggorokan. Penyebab diantaranya dikarenakan
Infeksi local, Selaput lendir yang kering pada hidung yang mengalami cedera,
Penyakit kardiovaskuler, Infeksi iskemik dan Kelainan darah sehingga dapat
menimbulkan komplikasi seperti infeksi, deformitas, dan kerusakan jaringan.
Epistaksis dapat menyebabkan kematian apabila darah masuk ke telinga bagian
tengah dan sudut mata yang memengaruhi detak jantung dan menimbulkan kematian.
B. Saran