LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. A. Tyasmono A.,Sp.PD

Oleh :
Kezia Jessica
2014-061-038
Debby Lesmana 2014-061-039
Albert Renard
2014-061-040

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA
RS PANTI RAPIH - YOGYAKARTA
Periode 26 Oktober 2015 - 21 November 2015

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit yang
disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan dari orang ke orang
melalui gigitan nyamuk Aedes (Ae). Ae aegypti merupakan vektor
yang paling utama, namun spesies lain seperti Ae.albopictus juga
dapat menjadi vektor penular. Nyamuk penular dengue ini terdapat
hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat yang

memiliki ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan laut.

Penyakit DBD banyak dijumpai terutama di daerah tropis dan sering
menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).1
Menurut World Health Organization (WHO)2, dengue adalah penyakit
virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk yang sudah menyebar
ke seluruh regio WHO dalam beberapa tahun terakhir. Virus Dengue
ditransmisikan oleh nyamuk betina. Demam Berdarah Dengue
pertama kali ditemukan pada tahun 1950 saat epidemic dengue di
Filipina dan Thailand. Sekarang, Demam Berdarah Dengue paling
banyak terjadi di negara-negara Asia dan Amerika Latin dan
menyebabkan hospitalisasi dan kematian terutama pada anak-anak.
Demam Dengue merupakan demam akut dengan tanda-tanda
adanya demam dan 2 dari : nyeri retroorbital atau ocular pain, sakit
kepala, rash, myalgia, arthralgia, leukopenia atau tanda-tanda
hemorrhagic (hasil positif pada tes tourniquet, petechiae,
purpura/ekimosis, epistaksis, perdarhaan gusi, darah pada uin,
feses, muntah darah, atau perdarahan vagina, tapi tidak dapat
masuk dalam kriteria Demam Berdarah Dengue. Anoreksia, nausea,
nyeri perut, dan muntah persisten kadang muncul pada Demam
Dengue.3
Demam Berdarah Dengue ditandai dengan demam yang
berlangsung selama 2-7 hari, adanya tanda-tanda perdarahan atau
tes tourniquet positif, trombositopenia (100.000 sel/mm3), dan
juga adanya kebocoran plasma yang ditunjukkan dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit 20% atau penurunan
hematocrit 20% setelah pemberian terapi cairan), efusi pleura,
atau ascitesm atau hipoproteinemia.3
Sindrom Syok Dengue (SSD) memiliki semua kriteria DBD ditambah
dengan ganguuan sirkulasi, yang ditandai dengan nadi yang cepat
dan lemah, tekanan nadi 20 mmHg, hipotensi, akral dingin,
clammy skin, dan gelisah.3
Etiologi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue disebabkan
oleh virus dengue yang merupakan single stranded RNA dan
termasuk kelompok B Arthropod Virus (Arbovirus) yang sekarang
dikenal sebagai genus Flavivirus, family Flaviviride dan mempunyai
4 jenis serotype, yaitu Den-1, Den-2, Den-4, dan Den-4. Infeksi pada
1 serotipe akan menghasilkan antibody hanya terhadap serotype
yang bersangkutan, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan
yang memadai terhadap serotype lain. Seseorang yang hidup di
daerah endemis dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama
hidupnya. Serotipe Den-3 merupakan serotype yang dominan.4
Nyamuk Aedes aegypti adalah vektor utama dengue. Virus ini
ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk betina. Setelah
inkubasi di dalam tubuh nyamuk selama 4-10 hari, nyamuk yang
sudah terinfeksi dapat mentransmisikan virus tersebut seumur
hidupnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan ke
telurnya (transovarian transmission). Nyamuk Aedes aegypti hidup

di perkotaan. Periode gigitan terjadi pada pagi hari dan sore hari.
Spesies ini dapat menggigit beberapa orang dalam 1 periode
makan. Di dalam tubuh manusia virus memerlukan waktu tunak 4-7
hari sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia
kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia
yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum demam
sampai 5 hari setelah demam timbul.4 Nyamuk Aedes albopictus,
vector kedua dengue di Asia, sudah menyebar ke Amerika Utara dan
Eropa. Nyamuk spesies ini memiliki kemampuan tinggi untuk
beradaptasi, sehingga dapat hidup di temperature dingin di Eropa.2
Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter,
maksimal 100 meter. Telur berwarna hitam, berbentuk lonjong. Telur
dapat bertahan hingga 6 bulan dalam kondisi kering, dan akan
menetas setelah 12 hari terkena/terendam air.5
Faktor Resiko
Beberapa faktor yang mempengaruhi munculnya DBD antara lain
rendahnya status kekebalan kelompok masyarakat dan kepadatan
populasi nyamuk penular karena banyaknya tempat perindukan
nyamuk yang biasanya terjadi pada musim penghujan.1

Patofisiologi
Patogenesis DBD belum diketahui secara pasti. Namun ada
beberapa teori yang diperkirakan berperan dalam munculnya tanda
dan gejala pada penyakit ini. Terdapat 3 sistem organ yang
diperkirakan berperan penting yaitu sistem imun, hati, dan sel
endotel pembuluh darah. Selain itu, respon imun pejamu yang
diturunkan (faktor genetik) juga berperan dalam manifestasi klinis
yang ditimbulkan. Virus dengue diinjeksikan oleh nyamuk Aedes ke
aliran darah. Virus ini secara tidak langsung juga mengenal sel
epidermis dan dermis sehingga menyebabkan sel Langerhans dan
keratinosit terinfeksi. Sel-sel yang terinfeksi ini bermigrasi ke nodus
limfe, dimana makrofag dan monosit kemudian direkrut dan menjadi
target infeksi berikutnya. Selanjutnya terjadi amplifikasi infeksi dan
virus tersebar melalui darah (viremia primer). Viremia primer ini
menginfeksi makrofag jaringan beberapa organ seperti limpa, sel
hati, sel stromal, sel endotel, dan sumsum tulang. Infeksi makrofag,
hepatosit, dan sel endotel mempengaruhi respon imun penjamu
terhadap virus dengue. ......kapit halaman 717

Klasifikasi :
1. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)
2. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)
3. Dengue berat (severe dengue)
Kriteria dengue :
-

Bertempat tinggal : di/bepergian ke daerah endemic dengue

Demam disertai 2 dari hal berikut :

Mual dan muntah

Ruam

Sakit dan nyeri

Uji torniket positif

Leukopenia

Adanya tanda bahaya

Tanda bahaya :

Nyeri perut

Muntah berkepanjangan

Terdapat akumulasi cairan

Perdarahan mukosa

Lethargic, lemah

Pembesaran hati > 2 cm

Kenaikan hematocrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang

cepat.

Kriteria dengue berat :

-

Kebocoran plasma berat yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi

cairan dengan distress pernapasan.

Perdarahan berat

Gangguan organ berat, hepar. (AST atau ALT 1000), gangguan kesadaran,
gangguan jantung dan organ lain.
Untuk mengetahui kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet.

Gambaran klinis
1. Fase febris
Demam mendadak tinggi 2-7 hari, muka kemerahan, eritema kulit, nyeri
seluruh tubuh, myalgia, atralgia, sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan
nyeri tenggorokan, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan
muntah.
Tanda perdarahan dapat ditemukan seperti petekie, perdarahan mukosa,
walaupun jarang ditemukan perdarahan pervaginam dan perdarahan GIT.

2. Fase kritis
Terjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh serta
kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yg
berlangsung 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni
progresif disertai penurunan hitung trombosit. Ada fase ini dapat terjadi syok.
3. Fase pemulihan
Pengembalian cairan ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan. Keadaan
umum membaik, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil dan diuresis
membaik.

Diagnosis
1. Anamnesis :
-

Demam tiba-tiba tinggi

Kecenderungan perdarahan (perdarahan kulit, gusi, epistaksis, hematemesis,

melena, hematuria)

Sakit kepala

Nyeri otot dan sendi

Nyeri di belakang mata

Mual muntah

Pemanjangan siklus menstruasi

Jumlah asupan per oral

Tanda bahaya

Diare

Gangguan kesadaran

Ouput urin

Orang di lingkungan sekitar yang sakit serupa

2. Pemeriksaan fisik :
-

Demam

Gejala infeksi viral : injeksi konjungtiva, myalgia, atralgia

Tanda perdarahan : ptekie, purpura, ekimosis

Hepatomegaly, abdominal tenderness, ascites

Cek tanda hemodinamik

Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, abses

3. Pemeriksaan penunjang :
-

Pemeriksaan laboratorium :
o Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit
plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase
syok akan meningkat.
o Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

o Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya
dimulai pada hari ke-3 demam.
o Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer,
atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah.
o Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran
plasma.
o SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
o Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
-

Serologi : IgG-IgM antidengue positif, pemeriksaan protein virus dengue

Foto toraks : ditemukan efusi pleura karena permeabilitas meningkat

USG abdomen : double layer pada dinding kandung empedu, ascites

Kriteria diagnosis :

DBD:
o Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari,
biasanya bifasik.
o Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan
berikut :
- Uji bendung positif.
- Petekie, ekimosis, atau purpura.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau
perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
o Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).
o Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage
(kebocoran plasma) sebagai berikut:
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar
sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit
sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau
hipoproteinemia.

DSS:
o Semua kriteria DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi

dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah,

hipotensi, kulit dingin dan lembab serta gelisah
Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap
derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)
Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan ialah uji bendung.
Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
Derajat
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,
III
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,
sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembap dan anak
tampak gelisah.
Derajat
Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan
IV
tekanan darah tidak terukur.
Tata Laksana
a. Group A Pasien dapat dipulangkan
Merupakan pasien yang mendapatkan asupan cairan yang adekuat dan
dapat buang air kecil setidaknya 1 kali dalam 6 jam, serta tidak
menunjukkan adanya tanda-tanda bahaya. Pasien harus mengontrol setiap
hari mengenai penyakitnya (penurunan leukosit, adanya tanda bahaya)
sampai pasien melewati masa kritisnya. Pasien dengan hematocrit yang
stabil dpaat dipulangkan setelah diperingatkan untuk kembali ke rumah
sakit apabla muncul tanda bahaya.
-

Tingkatkan oral intake dan oral rehydration solution, jus buaj dan
cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk menggantikan
pengeluaran cairan dari demam dan muntah. asupan cairan yang
adekuat dapat mengurangi kemungkinan untuk hospitalisasi.

Berikan paracetamol untuk demam tinggi. Interval penggunaan

paracetamol tidak boleh kurang dari 6 jam. Kompres hangan dilakukan
bila pasien masih demam tinggi. Jangan berikan acetylsalicylic acid
(aspirin), ibuprofen, atau NSAID lainnya, karena obat-obatan ini dapat
menyebabkan gastritis atau perdarahan. Aspirin dan berhubungan
dengan Reye;s syndrome.

Peringatkan care givers bahwa pasien harus segera dibawa ke rumah

sakit apabila tidak terjadi perbaikan klinis, nyeri perut hebat, muntahmuntah, ekstremitas terasa dingin, lethargi, perdarahan atau tidak
buang air kecil lebih dari 4-6 jam.
Dmeam, volume pemasukan dan pengeluaran cairan, urine
output (volume dan frekuensi), tanda-tanda bahaya dan
tanda kebocoran plasma, perdarahan, hematocrit, sel
darah putih, dan trombosit harus diperhatikan setiap hari.
b. Group B-Pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit
Yaitu

pasien

dengan

tanda-tanda

bahaya,

dengan

kondisi

yang

menyebabkan dengue dan tata laksananya lebih rumit, misalnya seperti

kehamilan, infant, usia tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal,
chronic haemolytic disease. Yang harus dilakukan pada pasien dengue
dengan tanda bahaya :
-

Berikan larutan isotonic misalnya seperti 0.9% saline, Ringers lactate,

atau Hartmanns solution. Awali dengan 5-7 ml/kg/jam untuk 1-2 jam,
kemudian kurangi ke 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, lalu kurangi lagi
menjadi 2-3 ml/kg/hari atau kurang, tergantung dari klinis pasien.

Lakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan hematocrit. Bila

hematocrit masih sama atau meningkat sedikit, ulangi dengan 2-3
ml/kg/jari selama 2-4 jam. Apabila tandatanda vital memburuk dan
hematocrit meningkat secara cepat, tingkatkan 5-10 ml/kg/jam selama
1-2 jam. Ulangi pemeriksaan klinis, dan hematocrit.

Berikan jumlah minimal cairan intravena yang dibutuhkan untuk

mempertahankan perfusi yang baik dan urin output sebanyak 0,5
ml/kg/ jam. Cairan intravena biasa dibutuhkan selama 24-48 jam.
Kurangi jumlah cairan intravena secara bertahap apabila tingkatan
kebocoran plasma berkurang setelah akhir masa kritis. Indikasinya
dengan melihat urine output dan atau pemasukan cairan yang adekuat,
atau hematocrit menurun.

Pasien dengan tanda bahaya harus dipantau secara ketat sampai risiko

bahaya menurun. Parameter yang digunakan adalah tanda-tanda vital

dan perfusi perifer (1-4 jam sampai pasien melewati masa kritis)m urin
output (4-6 jam), hematocrit (sebelum dan sesudah pemberian terapi
cairan, kemudian setisap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ
(ginjal, liver, koagulasi, susai indikasi).
Yang harus dilakukan pada pasien tanpa tanda bahaya :
-

Tingkatkan asupan cairan, apabila tidak bisa maka berikan cairan

intravena 0,9% saline, atau ringer laktat dengan atau tidak dengan
dextrose. Untuk pasien obesitas dan overweight gunakan berat badan
ideal untuk mengukur jumlah infus.

Lakukan pemantauan suhu tubuh, volume pemasukan dan pengeluaran

cairan , urin output (frekuensi dan volume), tanda bahaya, hematocrit,
jumlah leukosit dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lainnya
seperti tes fungsi hepar dan ginjal dapat dilakukan sesuai indikasi.

c. Group C- pasien yang membutuhkan tata laksana darurat

Pasien membutuhkan tata laksana secepatnya bila mereka sedang berada di
masa-masa kritis, misalnya :
-

Pasien dengan kebocoran plasma berat, sindrom syok dengue dan atau
akumulasi cairan dengan distress pernapasan.

Perdarahan hebat

Kerusakan

organ

berat

(kerusakan

hepar,

cardiomyopathy,

encephalopathy, encephalitis)
Goal dari resusitasi cairan mencakup meningkatkan
sirkulasi sentral dan perifer (menurunkan takikardi,
meningkatkan tekanan darah, volume nadi, ekstremitas
hangan, dan apilarry refill time <2 detik, peningkatan
perfusi organ, urine output 0.5 ml/kg/jam, penurunan
asidosis metabolic.

TATA LAKSANA SHOCK TERKOMPENSASI

1. Mulai resusitasi cairan intravena dengan solusi isotonic kristaloid 5-10

ml/kg/jam. Kemudian lakukan pemeriksaan kondisi pasien (tandatanda vital, capillary refill time, hematocrit, utin output)
2. Apabila kondisi pasien mengalami perbaikan, cairan intravena dapat
dikurangi ke 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam
untuk 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam, selanjutnya tergantung dari
keadaan hemodinamik pasien/

3. Apabila tanda-tanda vital masih tidak stabi; (masih terjadi shock), cek
kadar hematocrit setelah bolus pertama. Apabila hematocrit masih
tetap tinggi, ulangi bolus kedua dengan solusi kristaloid 12-20
ml/kg/jam selama 1 jam. Setelah bolus kedua, bila terdapat perbaikan,
kurangi ke 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam.
TATA LAKSANA SHOCK HIPOVOLEMIK

1. Resusitasi cairan intravea dengan solusi kristaloid atau colloid 20 ml/kg

sebagai bolus selama 15 menit.
2. Apabila kondisi pasien membaik, berikan kristaloid/koloid infus 10 ml/kg/jam
sealam 1 jam. Lanjutkan dengan infus kristaloid dan kurangi ke 5-7 ml/kg/jam
selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, 2-3 ml/kg jam,

sealama 24-48 jam.

3. Apabila tanda-tanda vital masih tidak stabil, perhatikan kadar hematocrit
sebelum bolus pertama. Apabila hematocrit rendah (<40 % pada anak-anak
danwanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini mengindikasikan
perdarahan dan diperlukan transfuse darah secepatnya.
4. Bila hematocrit tinggi dibandingkan baseline, ubam cairan intravena ke solusi
koloid 12-20 ml/kg sebagai bolus kedua selama 30 menit-1 jam. Setelah bolus
kedua , periksa pasien kembali. Bila keadaan pasien membaik, kurangi ke 7-10
mlkg/jam selama 1-2 jam, lalu ubah kembali ke cairan kristaloid. Bila masih
tidak stabil, ulangi pemeriksaan hematocrit setelah bolus kedua.
5. Bila hematocrit berkurang dibandingkan nilai sebelumnya (<40 % pada anakanak danwanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini mengindikasikan
perdarahan dan diperlukan transfuse darah secepatnya. Bila hematocrit
meningkat dibandingkan nilai sebelumnya atau tetap tinggi, lanjutkan koloid
solusi 10-20 mlkg sebagai bolus ketiga selama 1 jam. Setelah dosis ini,
kurangi ke 7-10 ml/kg/ jam selama 1-2 jam, kemudian ubah ke cairan
kristaloid.
Parameter yang harus diperhatikan adalah tanda-tanda vital dan
perfusi perifer (setiap 15-30 menit sampai pasien tidak shock,
kemudian setiap 1-2 jam).

Print halaman 64,65

Differential Diagnosis