Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR ISIAN PENELITIAN

Nama

Jenis Kelamin

:
a. Laki-laki
b. Perempuan

Usia
Numerik
Kategorik

:
: ... tahun
:
a. <40
b. 40-60
c. >60

Riwayat Alkohol

:
a. Ya
b. Tidak

Riwayat merokok

:
a. Ya
b. Tidak

Tekanan Darah
Numerik
Kategorik:

:
: mmHg
a. <120/80
b. 120-139/80-89
c. 140-159/90-99
d. >160/100

IMT
Numerik
Kategorik

:
: kg/m2
:
a. Gizi kurang
b. Gizi normal
c. Gizi lebih
d. Obesitas

ABI
Numerik
Kategorik

:
:
:
a. Normal
b. Ringan
c. Sedang
d. Berat

Anda mungkin juga menyukai