Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

Inspeksi Rutin tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015

DAERAH IRIGASI
TOTAL LUAS AREAL DI
Tingkatan DI : T / ST / Sd

:......................
:...................... Ha

Lain - lain

Sedimen /
Waled (H)

Pintu Rusak
(Bh)

Retak (M*)

Tersumbat
(M*/BH)

Hm.. /Km..
3

Longsoran/
Tonjolan (M*)

Hm.. s/d Hm.. /Km


2

Rusak/ Putus
(M*)

No

NAMA RUAS
SALURAN

Bocoran
(M*/BH)

KEADAAN
NAMA
BANGUNAN
DAN TYPE
NYA

10

11

Jumlah

1.
2.

Penjelasan :
Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).

3.
4.
5.

B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ).
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi.
Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sdh dikerjakan dan yang diusulkan
Kolom 14 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi layanannya
Laporan Bulanan : mantri/juru -----> ranting/pengamat/UPTD

KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

BLANGKO 01-P

... Bulan............. Tahun :2015

Kabupaten
Pengamat/Ranting
Juru/Mantri

:......................
:......................
:......................

12

Lanjut
Usulan
Tindak

Dikerjakan

TINDAKAN

13

AREAL LAYANAN
DIBAWAHNYA
(Ha)

DESA / KECAMATAN

14

15

Juru / Mantri

Nama: ................
NIP : ....................

LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIG


Penelusuran tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015

DAERAH IRIGASI
TOTAL LUAS AREAL DI
Tingkatan DI : T / ST / Sd

:......................
:...................... Ha

Sedimen /
Waled (H)

Pintu Rusak
(Bh)

Retak (M*)

Tersumbat
(M*/BH)

Hm.. /Km..
3

Longsoran/
Tonjolan (M*)

Hm.. s/d Hm.. /Km


2

Rusak/ Putus
(M*)

No

NAMA RUAS
SALURAN

Bocoran
(M*/BH)

KEADAAN
NAMA
BANGUNAN
DAN TYPE
NYA

10

Jumlah

1.
2.

Penjelasan :
Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).

3.
4.
5.

B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ).
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi.
Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikannya.
Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 ; ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ).
Kolom 15 diisi luas areal layanan di bawah / di hilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya
Laporan Bulanan : ranting/pengamat/UPTD -----> Dinas Pengairan Kabupaten/ Balai PSDA

RAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

BLANGKO 02-P

gal.......... Bulan............. Tahun :2015

Kabupaten
Pengamat/Ranting

11

KERUGIAN

PERBAIKAN

Rp. 1.000
12

Rp. 1.000
13

Prioritas

PERKIRAAN BIAYA
Lain - lain

AAN

:......................
:......................

AREAL LAYANAN
DIBAWAHNYA
(Ha)

DESA /
KECAMATAN

14

15

16

...............,...................2015
Pengamat/Ranting/UPTD

Nama:
NIP.

CD / UPTD / Pgmt

Daerah Irigasi
B

...........................
Luas Areal
No.

Tanggal Pelaporan

Saluran /
Bangunan

Penjelasan:
1.
Kolom
2.
Kolom
3.
Kolom
4.
Kolom
5.
Kolom
6.
Kolom

di Hilir
(Ha)
4

3, Diambil dari Formulir 02-P sesuai dengan ranking prioritasnya dari F


4, Luas Areal yang terkena dampak akibat kerusakan pada kolom 3
5, Diisi uraian lengkap beserta gambar sket dari kerusakan pada kolom
6, Disi Jenis Pekerjaan yang dominan dan satuan pekerjaan pada kolom
9, Diisi ranking Prioritas yang ada pada masing-masing Daerah Irigasi
10,11,12 dan 13 diisi Realisasi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom

BUKU CATATAN PEMELIHARAAN


Daerah Irigasi .......................... Luas baku sawah..................... Ha
Bulan ......................... Tahun 20............
Banyaknya Pekerjaan
Uraian Kerusakan dan Sket

Jenis Pekerjaan
Umum

Satuan

P sesuai dengan ranking prioritasnya dari Formulir 03-P


dampak akibat kerusakan pada kolom 3
rta gambar sket dari kerusakan pada kolom 3
dominan dan satuan pekerjaan pada kolom 7 dan 8
g ada pada masing-masing Daerah Irigasi
asi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom 3

Laporan : Enam Bulanan


Formulir : 02a-P
CD/UPTD/Pgmt ------> DINAS / BALAI

.. Ha

anyaknya Pekerjaan
Jumlah
8

Pelaksana Pemeliharaan
Prioritas
9

Tanggal

Cab. Dinas / UPTD /


Pengamat

Swakelola /
Diborongkan

Partisipasi HIPPA /
GHIPPA

10

11

12

13

.............................. Tgl............................. 20.............


Kepala : CD/UPTD/Pengamat

Nama:

Anda mungkin juga menyukai