LAPORAN KASUS PADA TN H

MDENGAN DIAGNOSA MEDIK HERNIA INGUINALIS LATERAL (HIL)

DI RUANG OK RSUD CIAMIS
Hari/tanggal
Pukul
Tempat
Metode

: Selasa, 11 November 2015

: 13.30 WIB
: Ruang OK RSUD CIAMIS
: Wawancara, observasi,dan pemeriksaan fisik, studi

Sumber

document.
: Klien, keluarga, dan status klien

1.

Pre operatif care

a.

Identitas

Nama pasien

: Tn. H

Jenis kelamin

: Laki laki

Usia

: 55 tahun

Status perkwinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Kp Bulang

NO. RM

: 463485

Diagnosa medik

: HIL

Penanggung jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hub. dengan klien

2.

Keluhan utama

:
:
:
:
:
:

Ny. SH
28 tahun
SMP
Petani
Karang, Brangkal, Karang Anom,
Anak klien

Pada pukul 10.15 wib klien Tn. H dibawa dari ruangan perawatan dengan
menggunakan brankar Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan
kanan yang terasa nyeri
3.

Riwayat penyakit

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kanan sebesar telur

ayam. Benjolan tersebut muncul semenjak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul.
Benjolan terasa nyeri. Pasien mempunyai riwayat penyakit malaria.
4.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

: Baik

Tingkat kesadaran

: CM

GCS

:E4
V6
M5

Nilai normal GCS

: 15

Vital Sign

: Tekanan darah : 120/80

Insfeksi
-

Nadi

: 80

Suhu

: 36 C

Pernafasan

: 22X/i

frekuensi pernafasan 22X/i

Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan
Kulit bersih, sawo matang, tugor kulit normal

Palpasi : tidak ada nyeritekan pada bagian abdomen

5.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi :
HB

: 14,4 gr%

Leukosit

: 5500 mm3

Eritrosit

:4,8 jt/mm3

Trombosit

: 189.000 mm3

PCV

: 45 V%

Pemeriksaan urin :

Eritrosit

: 0-2 /LP

Leukosit

: 2-3 /LP

Epitel

: 5-7 / LP

Gula darah acak : 95mg/dl

SGPT
Rontgen

: 23 u/I
: tidak ada kelainan

6.

Persiapan klien

a.

Klien dipakaikan baju OK

b.

Bulu pubis dan disekitar nya telah dicukur

c.

Puasa (mulai dari jam 1 malam)

d.

Hasil pemeriksaan laboratorium

e.

Hasil foto torak

f.

Inform consent

g.

Klien terpasang infus R/L 20 t/i

7.

Persiapan instrumen dan kamar operasi

Skapel

Pinset anatomis

Pinset serugis

Guntingan jaringan

Gunting benang

Nal pudel

Klem

Koher

Hak

Stiil dep

Pemegang disenfektan

Double hak

Duk klem

Gaun operasi

Duck besar

: 2 buah

Puck sedang

: 4 buah

Jas operasi

: 4 buah

Hand scon

: 4 buah

Alat penunjang
-

Diatmi congulation

: 1 buah

Oksimeter

: 1 buah

Suction pump surgery

: 1 buah

Monitor

: 1 buah

Lampu operasi

: 1 buah

Meja instrument

: 1 buah

Benang

Cromic

: 1 buah

Plain

: 1,2/0

Silk

: 1,2/0 , 3/0

Polypropylene

: 3/0

8.

Pelaksana operasi

Operator

: dr. Robet. SP.B

Asisten

: Perawat Dame dan Shaleh

Perawat sirkulasi

: Perawat dadang

Ahli anastesi

: Perawat aida

Jenis anastesi

: Anastesi spinal

Obat anastesi

: Bupivacaine Spinal 5mg

9.

Persiapan diruang penerimaan / pre operasi

Pukul 10:15 BBWI

: klien berada di ruang transit untuk menunggu

dilakukannya tindakan operasi oleh tim operasi. Klien memakai baju operasi
Pukul 10:31 BBWI

: klien dibaringkan di brangkar oleh prawat

Pukul 10:33 BBWI

: perawat melakukan pengkajian pre operatif kepada

klien
Pukul 10:35 BBWI

: tim operasi melakukan persiapan alat-alat untuk

operasi, melakukan persiapan kamar operasi, melakukan persiapan personel untuk

melakukan tindakan operasi.
10. Intra operasi
Pukul 10:40 BBWI

: klien dinaikkan ke meja operasi

Pukul 10:45 BBWI

: perawat anastesi menyiapkan obat, posisi klien

untuk dilakukan tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (Bupivacaine Spinal

5mg), melakukan injeksi IV Bolus (Onasentron 8mg)
Pukul 10:50 BBWI

: Operator dan asisten perasi mencuci tangan

dengan menguunakan antiseptic hybrid scrub dengan teknik sterelisasi lalu dibilas
dengan alcohol 96% (scrubbimg), operator dan asisten operasi memakai jas
operasi (gowning), selanjutnya memakai sarung tangan steril (gloving)
Pukul 11:00 BBWI

: Asisten operasi mendesinfeksi daerah insisi dengan

bethadine (iodium providen) 10%. Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril
yang dimulai dari kaki, bagian kepala samping kanan dan kiri, untuk membentuk
batas tegas operasi atau daerah insisi
Pukul 11:10 BBWI

: insisi 1-2 cm di atas ligamentuminguinal sehingga

tembus searah dengn seratnya, sayatan diperluas dari lateral hingga cincin
internalsampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan
subkutan. Selanjutnya insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa steril yang sudah
diberi bethadin 10% lalu diplester operator dan asisten melepas jas operasi,
mencuci tangan, perawat instrumen mencuci alat-alat dan membersihkan kamar
operasi.
Pukul 11:30 BBWI

: klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke

RR (Recovery room)
11. Post operasi care
Klien dipindahkan keruangan RR pukul 11.30 BBWI dengan kesadaran CM, klien
terpasang infuse R/L dengan 20 tetes. Hasil TTV yaitu :
a.

TTV (Post operasi) 11.35

Tekanan darah

: 120/90

Nadi

: 90x/menit

Suhu

: 36C

Pernafasan

: 20x/menit

b.

TTV (Post operasi) 12.00

Tekanan darah

: 110/80

Suhu

: 35 C

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan
c.

: 20x/menit

Instruksi dokter

Bedrest

: total

Diit

: bubur saring

d.

Terapi medis

Tramadol

: 2x1

Deksa

: 2x1

Ranitidine

: 2x1

Efinefrin

: 2x1

ANALISA DATA
Nama Pasien
Dx. Medis

: Tn.H
: HIL

Ruang:
No. RM : 463485

No
1. DS :
-

Data

Etiologi
Tindakan

Klien mengatakan

Problem
Deficit
perawatan diri

lemas untuk bergerak

DO :
-

Klien tampak lemah

Klien terpasang infuse

Adanya

R/L
insisi bedah
Aktifitas

terbatas
Kurang
2.

perawatan diri
Tindakan opersi

DS :
-

Hipotermi

Klien mengatakn

menggigil
-

Klien mengatakan

kedinginan

Suhu ruangan

DO :
-

Klien tampak tremor

Klien memakai selimut

dari kaki hingga kepala

3.

Suhu 35 C

tubuh
Asupan

DS :
-

Klien mengatakan

asupan nutrisi berkurang

-

Klien mengatakan

tubuhnya lemah
DO :
-

Perubahan suhu

infeksi
nutrisi
berkurang
Daya tahan
tubuh menurun

Terdapat luka insisi

Resiko tinggi

Terdapat jahitan diperut

Infaksi mikro
organisme

Resti infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Hipotermib.d terpapar lingkungan yang dingin
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan,luka insisi bedah, tidak
adekuatnya pertahanan tubuh

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien
Dx. Medis

No.
1.

: Tn.H
: HIL

Ruang:
No. RM : 463485

Diagnose keperawatan
Hipotermi
dengan

Tujuan

Intervensi

Kriteria hasil
berhubungan Tujuan
terpapar Hipotermi

lingkungan yang dingin

1. Monitor TTV
dapat

dikurangi
Kriteria Hasil

Klien dapat beristirahat 2.

dengan nyaman

2.

Defisit

perawatan

berhubungan

diri Tujuan : klien mampu

jika perlu
3. Pantau adanya tanda-tanda
1.

dengan merawat diri sendiri

kelemahan yang dirasakan

Berikan kompres hangat

sianosis dan raba akral

Mandikan pasien setiap
hari sampai klien mampu

Criteria Hasil:

melaksanakan

Klien tampak bersih

serta cuci rambut dan

2.

sendiri

potong kuku klien.

Ganti pakaian yang kotor
dengan yang bersih.

3.

Berikan HE pada klien

dan keluarganya tentang
pentingnya

kebersihan

diri.
4.

Berikan HE pada klien

dan keluarganya tentang

5.

pentingnya kebersihan diri

Berikan pujian pada klien
tentang kebersihannya.

3.

Resiko terjadinya infeksi Tujuan

Tidak

akan 1. Kaji tanda-tanda inflamasi

berhubungan dengan,luka terjadi infeksi

insisi

bedah,

adekuatnya
tubuh

tidak Dengan kriteria : Tidak

pertahanan ada

tanda-tanda infeksi 2.

Bersihkan lapangan operasi

post operatif (tidak lagi

dari

panas, kemerahan).

yang mungkin ada.

3.

beberapa

organisme

Beri obat pencahar sehari

sebelum operasi dan dengan
melakukan klisma

4.

Anjurkan

klien

dengan sempurna

mandi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien
Dx. Medis

No.
1.

: Tn.H
: HIL

Ruang:
No. RM

: 463485

Diagnose keperawatan
Implementasi
Hipotermi berhubungan dengan 1. Melakukan Monitor TTV

S:

terpapar lingkugan yang dingin

menggi

O: klien
2.

Memantau adanya tanda-tanda sianosis

dan raba akral

tanda
TD

RR
S
A:

mas
P:

inter
2.

Defisit

perawatan

diri

1.

berhubungan dengan kelemahan

Memberikan pendidikan kesehatan S :

tentang pentingnya perawatan diri

yang dirasakan
2.

kepada klien dan keluarga

Menganjurkan keluarga

untuk

membantu klien menjaga kebersihan

klie

O:
-

klie

tubuh
A:
P:
3.

Resiko terjadinya infeksi

1. Menganjurkan klien menjaga

S:

berhubungan dengan,luka insisi

kebersihan luka operasi

2. Memberikan pendidikan kesehatan

bedah, tidak adekuatnya

pertahanan tubuh

tentang resiko infeksi kepada klien dan

keluarga

klie

O:
-

klie

A:
-

ma

P:
-

inte