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ANLISIS CEFALOMTRICO

DE TWEED

Diversos autores han procurado organizar y hacer visible la aplicacin de


la cefalometra en la prctica ortodncica, agrupando magnitudes lineales y
angulares que permitiesen al ortodoncista obtener informaciones numricas
sobre la posicin de los dientes o de las bases apicales. Con esta informacin
se define el problema morfolgico presente en la maloclusin (diagnstico cefalomtrico); se valora la correccin del problema (planificacin), y por ltimo se
establece la expectativa de alcanzar la meta cefalomtrica (pronstico de tratamiento). Por tanto, los objetivos de los innumerables anlisis cefalomtricos
disponibles pueden ser resumidos en: 1) diagnstico cefalomtrico, 2) elaboracin del plan de tratamiento, y 3) pronstico del tratamiento. Para hacer posible esos objetivos, principalmente la planificacin ortodncica, los anlisis cefalomtricos fueron asociados al anlisis de modelos, donde la discrepancia
diagnosticada en la maloclusin pasaba a ser llamada discrepancia cefalomtrica y discrepancia de modelo, respectivamente. La suma de ambas resultara la
magnitud total del problema (discrepancia total). De esta forma, la discrepancia total (cantidad total de alteracin morfolgica) correspondera a la suma
de la discrepancia cefalomtrica (error morfolgico cuantificado en la cefalometra) y de la discrepancia de modelo (alteracin morfolgica calculada en los
modelos de escayola). Parece oportuno aadir que en los ltimos aos el anlisis facial ha adquirido una gran importancia en el diagnstico y elaboracin del
plan de tratamiento en Ortodoncia, hasta el punto de considerarse que la Ortodoncia se encuentra en la era del anlisis facial. En la prctica actual de la Ortodoncia el anlisis facial precede al anlisis cefalomtrico y cuando encontramos discrepancia entre los dos, el anlisis facial es el que predomina.
Es importante aclarar que el anlisis de Tweed no hace una evaluacin
completa de la cara en la telerradiografa. Este se basa principalmente en la
posicin del incisivo inferior (ngulo IMPA) y en la angulacin de la mandbula (ngulo FMA). Por esta razn el anlisis de Tweed debe ser considerado
un anlisis limitado y con una utilizacin hasta en cierto punto dudosa, aunque est filosficamente bien fundamentado. Existen anlisis ms completos,
como por ejemplo el anlisis de Steiner, que utiliza un nmero mayor de informaciones cefalomtricas y aade en la planificacin ortodncica un factor
de vital importancia en el tratamiento de nios o adolescentes: la prediccin
del crecimento facial. Como consecuencia, el anlisis de Steiner es ms dinmico que el de Tweed y considera la posicin sagital entre las bases apicales, valorando el ngulo ANB, para establecer la posicin de los incisivos supe-

riores e inferiores al final del tratamiento. De un modo general, podemos admitir que ningn anlisis, con excepcin del de Steiner, puede ser utilizado aisladamente principalmente cuando queremos elaborar una completa planificacin de un tratamiento ortodncico. Hay que tener en cuenta que la eleccin
de un anlisis cefalomtrico est subordinada a la preferencia del profesional,
tcnica ortodncica empleada, tipo de maloclusin y previsin del abordaje
que ser utilizado en su correccin.
Sintetizando, el anlisis de Tweed se basa en el denominado tringulo de
Tweed que trata de determinar la posicin que el incisivo inferior deber ocupar al final del tratamiento, consiguiendo as establecer un pronstico de resultados, fundamentndose en la configuracin predictiva del tringulo.

10.2.

LA EXTRACCIN COMO OPCIN DE TRATAMIENTO

Charles Tweed (Figura 10.1) se form como ortodoncista en la escuela


de Angle y, como no poda ser de otra forma, durante algunos aos sigui
fielmente los principios mecnicos y no extraccionistas divulgados por Angle.
Adems de investigador fue un excelente clnico, dotado de una habilidad
manual extraordinaria que le permiti idealizar una filosofia mecnica en el
tratamiento para alcanzar los resultados previstos en su anlisis cefalomtrico. El anlisis cefalomtrico desarrollado por Tweed evolucion al mismo tiempo que su filosofa en la obtencin de resultados creando una nueva mecnica de tratamiento ortodncico que inclua la extraccin de premolares. Naca
as en Ortodoncia una nueva propuesta teraputica antagnica a la filosofa
de Angle: el tratamiento ortodncico con extraccin de dientes.

i Figura 10.1. Charles Tweed, discpulo de


la escuela ortodncica de Edward Hartley
Angle vislumbra un nuevo abordaje
ortodncico: la extraccin de premolares.

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EL INCISIVO INFERIOR COMO LLAVE CEFALOMTRICA

ANLISIS CEFALOMTRICO

10.1.

183

Podramos distinguir tres fases distintas en la vida profesional de Tweed:

1. FASE (1928 - 1934)


Actividad clnica bajo una fuerte influencia de la filosofa de Angle.
Obtencin de resultados clnicos pobres en sus pacientes, con biprotrusin e inestabilidad despus del tratamiento.

2. FASE (1934 - 1945)

Actividad clnica an bajo la influencia de Angle.


Constatacin de que a mayor protrusin, menor era la esttica facial.
Verticalizacin de los incisivos en el hueso basal y armona del perfil.
Determinacin de un valor medio de 90 para IMPA (anlisis esttico).

3. FASE (1945)

ATLAS

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

184

Actividad clnica independiente de la filosofa de Angle.


Importancia del patrn facial en el paciente.
Definicin del tringulo de Tweed (FMA, FMIA, IMPA).
Fase dinmica del anlisis cefalomtrico.

Los cuatro principios ortodncicos que Tweed preconizaba como parte


de la Ortodoncia fueron: 1) el equilibrio y la armona en las lneas faciales; 2)
estabilidad de oclusin despus del tratamiento; 3) salud de los tejidos periodontales y, finalmente, 4) eficiencia masticatoria. Analizando los resultados
obtenidos en 6 aos de clnica, fiel a los principios no extraccionistas de la
escuela de Angle, Tweed observ que solamente el 20% de sus casos alcanzaban esos cuatro objetivos, incluso en aquellos pacientes donde la mecnica normalmente evolucionaba en base a la planificacin realizada. Los problemas que ms se repetan eran la biprotrusin y la inestabilidad despus del
tratamiento. Segn Tweed, ambos ocasionados por una mecnica sin extracciones, fundamento de la filosofa de Angle.
Buscando el motivo del fracaso en la clnica, Tweed decidi analizar e
interpretar sus resultados. La intencin fue definir metas para el tratamiento

ortodncico, pues era difcil hacer Ortodoncia sin saber a qu punto se pretenda llegar. Sus observaciones clnicas se basaron en la posicin del incisivo inferior en relacin al hueso basal y la armona en la esttica facial. A Tweed le desagradaba la biprotrusin de sus pacientes tratados, observando una
pobre esttica en relacin al aumento de protrusin dentaria, concluyendo
que la posicin del incisivo inferior mandibular era fundamental en la conformacin de la esttica facial. En realidad fue Margolis el que merece el honor
de haber sido el primer ortodoncista en relacionar la posicin del incisivo inferior con el borde inferior del cuerpo mandibular, recibiendo el nombre de
ngulo del incisivo con el plano mandibular IMPA (incisor mandibular plane
angle).
Estudiando la inclinacin del incisivo inferior en relacin a un plano paralelo al borde inferior mandibular en individuos que nunca haban sido sometidos a tratamiento ortodncico y con perfil facial equilibrado, Tweed verific
que esa inclinacin variaba de 85 a 95. Concluyendo que en oclusin normal todos los dientes estaban en hueso basal y los incisivos inferiores no huan
a esta regla, con inclinaciones de aproximadamente 90 y un desvo de 5.
En el estudio realizado por Brodie en 1940, la media en su muestra de 11 casos
fue de 88,3, mientras que la media de los 3500 casos estudiados por Broadbent, un ao ms tarde, fue de 87,9.
Tweed percibi que su anlisis cefalomtrico considerando slo la posicin de los incisivos inferiores mandibulares era demasiado restricto y esttico; con este concepto y al conocer las investigaciones de Brodie y Broadbent sobre crecimiento facial incluy una nueva variable cefalomtrica en
su anlisis: el patrn facial. Para dar una idea numrica a esta variable Tweed utiliz la inclinacin del plano mandibular en relacin al plano horizontal
de Frankfurt (ngulo FMA). De esta forma percibi que la morfologa mandibular era muy variable entre individuos, pudiendo encontrar un mayor o
menor ngulo del plano mandibular, dependiendo del tipo de crecimiento
facial, vertical u horizontal. Sin embargo, Brodie demostr la constancia del
desarrollo de la base mandibular a lo largo del crecimiento de un individuo.
Bajo este concepto se conclua que el crecimiento de los planos formados
por la base mandibular durante el desarrollo facial del individuo se procesara ya desde los tres meses de edad, siendo aproximadamente paralelos uno
al otro. La oclusin y la cara estn ntimamente asociadas y son independientes, en el anlisis de Tweed estaran representados respectivamente por los
ngulos IMPA y FMA.

Go

Me

t Figura 10.2. Lnea que representa el plano mandibular (GoMe) utilizado para la realizacin del tringulo cefalomtrico de Tweed.

Al contrario de Angle, Tweed, respaldado por las investigaciones sobre


crecimiento seo, no crea que fuese posible estimular el crecimiento de
hueso intersticial con la mecnica ortodncica. La longitud del cuerpo mandibular o maxilar no poda alterarse con el movimiento ortodncico. Por
este motivo, defenda que el permetro de hueso alveolar no sufrira modificaciones exclusivamente con la teraputica. Tambin observ que, cuando
en los incisivos se incrementaba la vestibularizacin, aumentando la protrusin dentaria, la armona facial se volva ms pobre. Descontento con el resultado de sus tratamientos, Tweed seleccion dos pacientes del mismo sexo,
edad y maloclusin que posean discrepancias similares sometindolas a un
tratamiento ortodncico con dos planificaciones diferentes: uno con extrac-

DE TWEED

siones de Clase III y en las situaciones de crecimiento mandibular con deslizamiento inferior.

ANLISIS CEFALOMTRICO

La variacin de 90 5 en el ngulo IMPA (posicin de los incisivos


inferiores) se aplica solamente en los casos donde el crecimiento facial es
equilibrado y compatible con un patrn normal. Como al final del tratamiento los incisivos inferiores deben estar verticalizados en la mandbula (IMPA
= 90), es fcil entender que muchas veces para la correccin del apiamiento necesitaremos reducir masa dentaria con la finalidad de adecuar
este componente a la estructura sea de soporte. Comenz as una filosofa de pensamiento en Ortodoncia donde la reduccin mesiodistal en las
arcadas dentarias fue el objetivo en muchos casos para obtener una buena relacin diente-hueso y una esttica facial agradable. Tweed estaba convencido que en la teraputica ortodncica de la maloclusin Clase I, Clase
II, y biprotrusin, donde el patrn de crecimiento de la cara no escapase
de la normalidad, el incisivo inferior debera situarse siempre verticalizado
en la base mandibular. Una excepcin a este concepto seran las maloclu-

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cin de los cuatro primeros premolares y otro sin extracciones. Basndose


en estos resultados, Tweed comenz a justificar la extraccin de los primeros
premolares inaugurando una nueva filosofa de tratamiento en la Ortodoncia.
De esta forma, en maloclusiones con perfil facial equilibrado y con discrepancia dentoalveolar importante, la opcin teraputica se obtendra con la reduccin de la masa dentaria, especficamente de cuatro premolares, generalmen-

te de los primeros. El siguiente paso fue escoger 26 casos con evidentes discrepancias de tamao seo-dentario y que manifestaban apiamiento. En
un primer momento esos pacientes fueron tratados sin extracciones para en
una segunda fase someterse a la correccin ortodncica con extracciones
de los cuatro primeros premolares. Esa experiencia, una de las ms importantes investigaciones clnicas realizadas en el campo de la Ortodoncia, consoli-

Me

ATLAS

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

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t Figura 10.3. Representacin de IMPA (ngulo formado por el eje longitudinal


de los incisivos inferiores y por el plano mandibular GoMe).

d toda la lnea de trabajo de Tweed, estableciendo un slido pilar de pensamiento, fundamento de


su anlisis cefalomtrico y planificacin en la mecnica. El porcentaje de tratamientos con extracciones de premolares en la clnica de Tweed fue estimada entre el 75% y 80% de los casos. Cuando
surgi dentro de la planificacin ortodncica una
nueva opcin, esto es, la posibilidad de extraccin
de dientes, apareci tambin la necesidad de
determinar mtodos que permitiesen establecer
con precisin cuando se debera extraer. Esto estimul la necesidad de un anlisis cefalomtrico que
condujese al diagnstico, y fue precisamente ste
el objetivo de Tweed durante el resto de su vida
profesional.

Or

EL TRINGULO DE TWEED Y LA DISCREPANCIA CEFALOMTRICA

Go

Me

t Figura 10.4. Trazado de las lneas que representan el tringulo de Tweed: Lnea PoOr (plano
horizontal de Frankfort), eje longitudinal de los incisivos inferiores y plano mandibular GoMe.

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Para el anlisis cefalomtrico de Tweed se utilizan tres lneas de referencia: el plano mandibular
(GoMe), como podemos observar en la figura 10.2;
la lnea que representa el eje longitudinal del incisivo central inferior y que forma con el plano mandibular el ngulo IMPA (Figura 10.3), y el plano horizontal de Frankfurt (PoOr), ilustrado en la figura 10.4.

ANLISIS CEFALOMTRICO

10.3.

Po

187

Estas tres lneas forman los tres ngulos que definen el tringulo de Tweed: 1) ngulo FMA: Frankfort Mandibular Plane Angle (ngulo superoposterior); 2) ngulo FMIA: Frankfort Mandibular Incisor Angle (ngulo superoanterior), y 3) ngulo IMPA: Incisor Mandibular Plane Angle (ngulo inferior).
El valor medio de estos ngulos, basndose en una muestra de 100 casos con
una esttica facial agradable, independientemente de la existencia o no de
maloclusin, fue: FMA = 24,57, con lmites de variacin entre 15 y 36; IMPA

= 86,93, y variaciones comprendidas entre 76 y 99, y FMIA = 68,20, con


mrgenes entre 56 a 80. Con los datos de esta muestra, Tweed estableci
los siguientes valores medios con los que se obtendran una esttica facial
equilibrada y resultados finales ms estables: FMA = 25; FMIA = 68, e IMPA
= 87. El carcter dinmico del anlisis de Tweed es atribuido a la variacin en
la inclinacin de los incisivos inferiores que toman como referencia el comportamiento del patrn facial, representado por el ngulo FMA.

ATLAS

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

t Esquema 10.1. Representacin esquemtica de los ngulos en el tringulo que forma la base del
diagnstico segn la filosofa de Tweed: Po-Or (plano horizontal de Frankfurt); eje longitudinal de los
incisivos centrales inferiores y GoMe (plano mandibular).

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Los ngulos FMIA e IMPA permiten relacionar el eje longitudinal de los


incisivos inferiores con el plano de la base sea mandibular y con la zona del
tercio medio facial, representado por el plano horizontal de Frankfurt. El ngulo FMA, formado por la unin del plano mandibular con el plano horizontal
de Frankfurt, muestra el patrn de crecimiento facial. Cuando el valor del
ngulo FMA se encuentra entre 16 y 28 existe una proporcin entre los vec-

tores de crecimiento horizontal y vertical en la mandbula. En estos casos incluso existiendo una maloclusin importante, el patrn de crecimiento seo no
se desva del normal. En el anlisis de Tweed, el ngulo FMA determina la
orientacin del crecimiento mandibular (patrn facial) definiendo el pronstico del tratamiento.

16 - pronstico excelente
28 - pronstico bueno
32 - pronstico regular
35 - pronstico desfavorable

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ANLISIS CEFALOMTRICO

t Esquema 10.2. Valoracin del pronstico de tratamiento ortodncico en relacin a los valores
proporcionados por el ngulo FMA.

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En resumen, el anlisis de Tweed obedece a tres reglas que permiten al


ortodoncista identificar fcilmente las metas cefalomtricas a conseguir durante el tratamiento y que pueden observarse en el siguiente cuadro:

FMA

FMIA

IMPA

20

92

20 - 30

68

30

65

Para transformar esa discrepancia de grados a milmetros, que representan la distancia lineal entre el borde incisal del incisivo central inferior en maloclusin y el borde incisal del mismo diente en su nueva posicin (los pices
continan en el mismo lugar) del segundo eje longitudinal trazado, dividimos esa medida por una constante igual a 2,5.
Volviendo a la frmula del clculo de Y (discrepancia cefalomtrica en
grados), sera necesario transformar los grados a milmetros para expresar la
discrepancia cefalomtrica de forma lineal. Dividir Y entre 2,5 nos dar el
valor perseguido.

As;
1.

2.

3.

Siempre que en el cefalograma inicial el valor de FMA se encuentre entre 20 y 30, el ortodoncista debe modificar FMIA con el tratamiento hasta conseguir 68.
Cuando FMA sea igual o mayor de 30, traduciendo un plano mandibular muy inclinado en relacin al plano horizontal de Frankfurt, se
debera compensar la inclinacin de los incisivos inferiores disminuyendo el valor de IMPA hasta conseguir un FMIA de 65.
En los casos en que FMA fuese igual o menor que 20, el valor de
IMPA podr ser aumentado pero sin sobrepasar 92.

La discrepancia cefalomtrica sera la diferencia expresada en grados


entre el FMIA inicial del paciente (FMIA real) y el FMIA propuesto por el anlisis (FMIA ideal), segn expresa la siguiente frmula:

FMIA real
(en grados)

ATLAS

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

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FMIA ideal
(en grados)

= Discrepancia Cefalomtrica (Y)


(en grados)

FMIA real FMIA ideal = Y


Y: 2,5 = Ymm
Naturalmente faltara multiplicar el valor obtenido por 2, debido a que
en la telerradiografa los incisivos centrales estn superpuestos, y ambos sern
desplazados.
Ymm x 2 = D.C. (discrepancia cefalomtrica)
Por tanto, la discrepancia total (error morfolgico total presente en la maloclusin) correspondera a la suma de la discrepancia cefalomtrica y la discrepancia de modelo:

Discrepancia
Total
(mm)

Discrepancia
Cefalomtrica
(mm)

Discrepancia
de modelo
(mm)