LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
JenisKelamin
Agama
Alamat
No. Rekam Medik
Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan
Rumah Sakit

: Ny. J
: 35 tahun
: Perempuan
: Islam
: Janeponto
: 690685
: IRT
: 29 April 2015
: RSWS

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Rasa mengganjal pada mata kanan
Anamnesis Terpimpin :
Disadari sejak + 3 bulan yang lalu, secara perlahan-lahan. Awalnya mata
berwarna kemerahan. Gatal ada, perih tidak ada, silau tidak ada. Riwayat
mata sering berair ada, kotoran mata yang berlebihan tidak ada. Riwayat
trauma tidak ada. Riwayat sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat
pemakaian kaca mata jarak jauh tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat
Hipertensi tidak ada. Riwayat DM tidak ada.

Ocullus
Dextra

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

Inspeksi

Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva

OD
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (+)
Hiperemis (+) di nasal,

OS
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Normal

tampak selaput bentuk

segitiga di daerah nasal,
dengan apeks melewati
limbus tapi belum
mencapai pupil
Bola Mata
Mekanisme Muskular

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa

Normal
Ke segala arah

Normal
Ke segala arah

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, Sentral, RC(+)
Jernih

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, Sentral, RC(+)
Jernih


Palpasi

Tensi Okuler
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula

OD
Tn
(-)
(-)
Tidak Ada Pembesaran

OS
Tn
(-)
(-)
Tidak Ada Pembesaran

PreAurikuler

Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Campus visual
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Color sense
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Light sense
o Tidak dilakukan pemeriksaan

Penyinaran oblik

Konjungtiva

OD
Hiperemis (+), tampak

OS
Normal

selaput bentuk segitiga

di daerah nasal yang
telah melewati limbus
tapi belum mencapai
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil

pupil
Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte(+)
Bulat, Sentral, RC(+)

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte(+)
Bulat, Sentral, RC(+)

Lensa

Jernih

Jernih

Diafanoskopi
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Oftalmoskopi
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Slit lamp
o SLOD

: Konjungtiva hiperemis (+), tampak selaput berbentuk

segitiga dari arah nasal dengan apex telah melewati limbus tapi
belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris
coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.
o SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa
jernih.

Laboratorium
o Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. RESUME
Seorang perempuan berumur 35 tahun, masuk Poliklinik Mata dengan
keluhan rasa mengganjal pada mata kanan yang disadari sejak + 3 bulan
yang lalu, secara berlahan-lahan. Awalnya mata berwarna kemerahan. Gatal
ada. Riwayat mata sering berair ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat
sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat Hipertensi tidak ada. Riwayat
DM tidak ada.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/6, VOS : 6/6, TODS : Tn. Pada
pemeriksaaan slit lamp ditemukan SLOD: Konjungtiva hiperemis (+),
tampak selaput berbentuk segitiga dari arah nasal dengan apex telah
melewati limbus tapi belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris
coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.
4

V. DIAGNOSIS
OD Pterigium Stadium II
VI. TERAPI
Eksisi Pterigium + Konjungtiva autograft
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad visam
Quo ad sanationem
Quo ad kosmeticum

: Bonam
: Bonam
: Bonam
: Bonam

VIII. DISKUSI
Seorang perempuan berumur 35 tahun, masuk Poliklinik Mata dengan
keluhan rasa mengganjal pada mata kanan yang disadari sejak + 3 bulan
yang lalu, secara berlahan-lahan. Awalnya mata berwarna kemerahan. Gatal
ada. Riwayat mata sering berair ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat
sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat Hipertensi tidak ada. Riwayat
DM tidak ada.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/6, VOS : 6/6, TODS : Tn. Pada
pemeriksaaan slit lamp ditemukan SLOD: Konjungtiva hiperemis (+),
tampak selaput berbentuk segitiga dari arah nasal dengan apex telah
melewati limbus tapi belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris
coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.
Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi tersebut
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita OD pterigium Stadium II.
Pada pasien ini didapatkan pada mata kanan ditemukan selaput segitiga di
nasal, dengan mata kanan apeks melewati limbus, namun belum mencapai
pupil,maka hal ini dapat didiagnosis dengan pterigium stadium II yang mana
sesuai teori bahwa Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler
konjungtiva yang bersifat degenerative dan invasif, berbentuk segitiga yang

tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Berdasarkan

stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu
Stadium-I

: belum mencapai limbus

Stadium-II
Stadium-III
Stadium-IV

: pertengahan antara limbus dan pupil

: mencapai hingga tepi pupil
: melewati tepi pupil

Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman

karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah
kornea. Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan
berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan
astigmata akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya
mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran daripada
meridian horizontal pada kornea. Sinar ultraviolet terutama sinar UVB
beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai
penyebab pertumbuhan jaringan pterigium, selain itu kekeringan ocular dan
polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan
rekurensinya. Pasien dengan pterigium dapat hanya diobervasi kecuali lesi
menunjukkan pertumbuhan menuju pusat kornea atau pasien menunjukkan
gejala kemerahan yang signifikan, ketidaknyamanan, atau perubahan
dalamfungsi visual. Bedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang
memuaskan, yang dapatdiindikasikan ,menurut Ziegler :
-

Mengganggu visus
Mengganggu pergerakan bola mata
Berkembang progresif
Mendahului suatu operasi intraokuler
Kosmetik

Tindakan bedah juga dipertimbangkan pada pterigium derajat 1 dan 2 yang

telah mengalami gangguan penglihatan. Lindungi mata dengan pterigium
dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.
Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat
diberi steroid. Pemakaian air mata artificial ini diperlukan untuk
membasahi permukaan ocular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan
air mata. Untuk prognosisnya pada pasien ini setelah dieksisi adalah baik.
Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi.
6

Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft
dengan konjungtiva auto graft atau transplantasi membran amnion.