Anda di halaman 1dari 48

HEADACHE

Dr candida Isabel Lopes Sam SpS


RSUD TC Hillers Maumere, Kab Sikka NTT

Pendahuluan

Nyeri kepala merupakan keluhan yang


paling sering dikeluhkan oleh pasien saat
datang ke dokter
Masalah : karena menyebabkan
gangguan pola tidur, gangguan pola
makan, depresi sampai kecemasan.

Epidemiologi

Peter dkk, New York : wanita 78 % dan


laki2 22%
- Kaukasian
44%
- Hispanik
32%
- Afrikan Amerika12%
- Asian
6%
- Lain-lain
7%

Patofisiologi

Beberapa teori penyebab nyeri kepala


- Teori vasodilatasi kranial
- Aktifasik trigeminal perifer
- Lokalisasi dan fisiologi second order
trigeminovascular neurons
- Cortical spreading depression
- Aktifasi rostral brainstem

Patofisiologi

Kriteria International Headache Society

Nyeri kepala primer (90%


Tidak ditemukan adanya kerusakan
struktural maupun metabolik yang
mendasari nyeri kepala
Nyeri kepala sekunder
Didasari oleh adanya kerusakan
struktural atau sistemik

Nyeri kepala primer (HIS)

Nyeri kepala tipe tegang ( Tension Type


Headache)
Nyeri kepala klaster
Nyeri kepala migrain
Sefalgia Trigeminal-otonomik yang lain
Nyeri kepala primer lainnya

Nyeri kepala tipe


tegang/TTH

Bilateral
Rasa menekan atau mengikat band-like
atau holocephalic dengan intensitas
ringan sampai sedang.
Nyeri tidak bertambah pada aktifitas
fisik rutin
Tidak mual
Fotofobi dan fonofobi
Durasi nyeri 30 menit sampai 7 hari

Nyeri kepala migrain

Unilateral
Berdenyut atau menusuk
Intensitas sedang atau berat
Bertambah berat dengan aktifitas fisik
rutin
Disertai mual
Fotofobia dan fonofobia
Durasi nyeri 4-72 jam

Nyeri kepala klaster

Nyeri seperti di bor, pedih dan nyeri


hebat
Selalu unilateral di orbita dan daerah
sekitarnya (supraorbita, temporal atau
kombinasi)
Serangan disertai : injeksi konjungtiva,
lakrimasi, kongesti nasal, rhinorhea,
berkeringat di kening dan wajah, miosis,
ptosis, edema palpebra
Selama serangan pasien gelisah atau
agitasi

Trigeminal neuralgia

Paroksismal sesaat seperti tersetrum


listrik
Terjadi mendadak
Bersifat sementara
Periodik, hilang timbul.

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang bila diperlukan

Anamnesis H. Socratess

History ( riwayat)
Site (tempat)
Origin (tempat asal)
Character (karakter)
Radiation (penjalaran)
Assosiated symptoms (kumpulan gejala yang terkait)
Timing (waktu)
Exacerbating & relieving (hal yang memperparah dan
memperingan)
Severity (derajat keparahan/intensitas)
State of health between attacks (kondisi kesehetan di
antara serangan)

History (Riwayat)

Penggalian riwayat untuk mengetahui komorbiditas


yang terkait atau masalah yang mempengaruhi
diagnosis, membedakan jenis nyeri kepala primer
atau sekunder
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat pengobatan
- Riwayat sosial dan psikologis ( riwayat keluarga,
pekerjaan, pendidikan, kebiasaan atau hobi)
- Riwayat penyakit keluarga

Site (Tempat)

Lokasi dan sisi nyeri kepala


mengarahkan dokter pada diagnosis
tertentu
Unilateral, bilateral, kanan atau kiri
Daerah frontal dan temporal kepala
Daerah occipitonuchal dan
frontotemporal yg biasanya pada
migrain
Nyeri kepala berulang dan terkunci pada
satu sisi mungkin merupakan penyakit
orgnik yang mendasari.

Origin (Tempat asal)

Migren bisa muncul dari kanan maupun


kiri kepala
Daerah yang kena biasanya di daerah
frontal dan temporal kanan, namun
kadang melibatkan kepala lain dan leher.
Nyeri kepala migren Tidak jarang rasa
nyeri muncul dari daerah occipitonuchal
dan frontotemporal.
Nyeri kepala tipe tegang sering muncul
dari daerah dahi.

Character (Khas)

Nyeri kepala migren : berdenyut, disertai aura atau


tanpa aura. Aura visual, sensorik , motorik dan
gangguan bahasa.
- Gejala visual positif (skotoma zigzag yang
gemilang, bintik-bintik dan seperti cahaya senter)
- Gejala visual negative (gangguan lapangan pandang,
skotoma kosong atau kabur.
- aura sensorik berupa hipersensitivitas atau parestesia)
Nyeri kepala tipe tegang: menekan atau mengikat
Nyeri kepala klaster: membosankan, dibor, atau nyeri
sangat hebat atau pedih
Neuralgia trigemini: nyeri kesetrum dan terbakar

Radiation (Penjalaran)

Dahi menuju ke kepala belakang atau


menuju ke temporomandibula joint (TTH)
Nyeri di infratentorial, occipitonuchal
dan tulang belakang servical menjalar ke
dahi atau mata
Nyeri kepala akut menjalar ke bawah
menyusuri kolumna spinalis
menujundaerah intrascapula atau
punggung bawak pada kasus darah atau
nanah subarachnoid.

Associated symptoms (kumpulan yang


gejala terkait)

Migren :
- Mual muntah, fotofobia, fonofobia,
osmofobia
atau olfactofobia
- Aura: perubahan suasana hati, nafsu
makan,
konsentrasi dan pola tidur
- gangguan visus, lapangan pandang
dab diplopia
- parestesia dari tangan menjalar ke

Timing (Waktu)

Migren : durasi 4-72 jam


Tension type headache : durasi 30 menit
sampai 7 hari, dapat muncul beberapa kali
dalam seminggu atau bulan
Neuralgia trigemini: durasi nya detik
sampai menit namun dapat beberapa kali
serangan dalam sehari
Nyeri kepala claster: dapat muncul
beberapa kali dalam seminggu saat siklus
diurnal, bulanan atau tahunan.

Exacerbating & relieving (hal yang


memperparah dan memperingan)
Memperberat
Bertambah berat saat aktifitas
Berhubungan dengan menstruasi, strees,
ovulasi, hormonal, kelelahan kurang tidur,
depresi atau lapar.
Faktor linkungan: asap, cahaya silau atau
berkelap kelip, parfum atau bau kimia dapat
mencetus migren
Makanan: anggur merah, alkohol
Batuk, aktifitas seksual (aneurisma intracranial)

Exacerbating & relieving (hal yang


memperparah dan memperingan)
Memperingan
Tidur dan sitirahat dalam ruang yang
gelap dan tenang
Kompres dingin, hangat, teknik relaksasi
dll

Severity (derajat keparahan/intensitas)

Visual analog scale (1-10)


Pada migren: Intensitas nyeri sedang
sampai berat
Tension type headache: intensitas ringan
sampai berat.
Nyeri claster: intensitas berat sampai
sangat berat (tidak tertahankan)

State of health between attacks (kondisi


kesehatan diantara serangan)

Migreen:bebas nyeri diantara serangan


Nyeri claster : bebas nyeri diantara
serangan dan mengalami remisi spontan
Tension type headache : diantara
serangan hanya merasakan menurunan
nyeri diantara serangan, tdk bebas nyeri
sama sekali.

Pemeriksaan fisik

Pada nyeri kepala primer, pemeriksaan


fisik biasanya dalam keadaan normal
Jika dalam pemeriksaan fisik di dapatkan
ketidaknormalan maka ini merupakan
suatu tanda bahaya (red flags) sehingga
perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Jika didapatkan ada tanda red flags
segera merujuk pasien ke neurolog

Pemeriksaan fisik umum

Perubahan pada kulit:


- caf-au-lait tanda neurofibromatosis,
neruofibromatosis terkait dengan
meningioma intrakranial dan
schwannoma
-kulit kering, alopesia dan
pembengkakan terlihat pada
hipotiroidism.
- lesi melanotik ganas berhubungan
dengan penyakit metastasis ke otak.

Pemeriksaan fisik neurologi

Auskultasi bising di daerah karotis dan arteri


vertebral dan orbita menunjukkan suatu potensi
stenosis arteri atau diseksi atau malformasi
arteriovenous.
Pemeriksaan safar kranial dapat menjadi petunjuk
etilogi nyeri kepala.
- kelainan gerakan bola mata (gg saraf okulomotor)
- gangguan penciuman : tumor frontotemporal
- pemeriksaan funduskopi : perdarahan , papil edema
- pemeriksaan lapangan pandang: bitemporal
anopsia menunjukkan tumor hipofise

Nyeri kepala sekunder

Nyeri kepala di sertai SNOOP


- syntemic symptoms
- Secondary headache risk factors
- Seizures
- Neurologic symptoms or abnormal signs
- Onset
- Older
- Progression of headache
- Positional change
- Papilledema
- presipitated factors

Systemic symptoms

Demam, kaku kuduk, penurunan berat


badan, Ruam, menggigil, berkeringat di
malam hari
Kemungkinan diagnosis nya :
- meningoensefalitis
- gangguan vaskuler
- arteritis
- penyebab nyeri kepala sekunder lain.

Secondary headache risk


factors

nyeri kepala pada orang dengan


penyakit-penyakit yang beresiko
terjadinya nyeri kepala
Penyakit- penyakit tersebut adalah:
- kanker
- meningitis
- HIV
- tumor metastasis
- gangguan intrakranial yg lain

seizures

Nyeri kepala yang disertai dengan


kejang, dokter wajib berhati-hati karena
terkategori dalam tanda bahaya.
Penyakit yang mendasari terjadinya
kejang dengan nyeri kepala adalah
- Tumor
- vaskuler
- trauma kepala
- meningitis dll

Neurologic symptoms or abnormal signs

Tanda abnormal neurologi :


- kebingungan
- gangguan kewaspadaan
- penurunan kesadaran
- adanya tanda-tanda fokal neurologi
Nyeri kepala disertai tanda abnormal neurologi
kemungkinan nya adalah:
- stroke, subdural hematom (SDH), epidural
hematom (EDH), apopleksia pituitari, abses,
trombosis vena, tumor, AVM, meningitis,
carsinomatous, hipertensi intracranial.

Onset

Nyeri kepala yang tiba-tiba


Bersifat mendadak
Baru pertama kali muncul atau di picu oleh
valvasa manuver atau perubahan posisi.
Kemungkinan nya adalah:
- subarachnoid hemoragic (SAH)
- arterivenuos malformasi (AVM)
- tumor primer, tumor metastasis
- trombosis vena dll

Older

Nyeri kepala yang di mulai setelah usia


50 tahun
Kemungkinan di sebabkan oleh;
- Giant cell arteritis
- Lesi massa
- penyakit serebrovaskular

Progression of headache

Nyeri kepala yang semakin lama


semakin memberat (progresif)
Pemberatan nyeri kepala bisa dilihat dari
adanya perubahan frekuensi serangan,
tingkat keparahan atau gambaran klinis.
Progresifitas bisa terjadi dalam hitungan
minggu, bulan, akut atau subakut.

Positional change

Nyeri kepala yang memberat dengan


perubahan posisi.
Perubahan posisi yang memperburuk
nyeri kepala misalnya adalah: berdiri
tegak atau berbaring.

Papilledema

Nyeri kepala yang disertai dengan


adanya papil edema maka perlu
dicurigai akan adanya penyebab
sekunder yang mendasari nyeri kepala,
misalnya : tumor, idiopatic intracranial
hipertensi, meningitis atau encephalitis

Presipitated factors

Faktor pencetus nyeri kepala seperti


batuk, tenaga, aktifitas seksual, valsava
atau tidur.
Kemungkinan nya:

- arterivenous malformasi (AVM)


- sub arachnoid hemoragic (SAH)
- penyakit vaskuler lain

Pengobatan

Prinsip pengobatan farmakologi migren akut


- menurunkan frekuensi serangan nyeri kepala,
severitas dan durasinya.
- menghindari meningkatnya nyeri kepala
- mencegah nyeri kepala yang komplet
- menurunkan disabilitas
- secara cepat dapat mengembalikan pada
aktivitas yang normal
- memperbaiki kualitas hidup seseorang
- menghindari terjadinya medication overuse

Obat-obatan migren akut


Terapi

dosis

Lini pertama
analgetik kombinasi
- acetaminofen, 250 mg/aspirin,
250
mg/caffein, 65 mg)

1-2 tab setiap 6 jam

NSAIDs
- Ibuprofen
- Naproxen

200-800 mg po, setiap 6-8 jam,


tidak
boleh lebih 2,4 g perhari
250-500 mg po setiap 12 jam
tidak
melebihi 1 g/hari
50 100 mg/hari

- potassium diklofenak

Triptan
- almotriptan
- Eletriptan

6,25- 12,5 mg po, dapat diulang


dalam
2 jam, tidak lebih 25 mg perhari
20-40 mg po dapat di ulang

Obat-obatan migren akut


terapi
Triptan
- frovatriptan

dosis
2,5 mg po dapat diulang dalam
2 jam tidah lebih dari 7,5 mg
perhari

- Naratriptan

1-2,5 mg po, dapat diulang


dalam 2 jam tidal lebih 5 mg
perhari

- Rizatriptan

5-10 mg po, dapat diulang


dalam 2 jam tidak lebih dari 30
mg perhari

- Sumatriptan

25-100 mg po, dapat diulang


dalam 2 jam, tidak lebih dari 200
mg perhari

- Zolmitriptan

1,25- 2,5 mg dapat diulang


dalam 2 jam tidak lebih 10 mg
perjam

Pengobatan profilaksis
migren
Nama obat

dosis

betabloker
- Metaprolol

- propanolo

40-240 mg perhari

calcium chanel blokers


- flunarizine

5-10 mg perhari

Antiepileptik
- valproic acid

500-1800 mg per hari

- Topiramate

25-100 mg perhari

50-200 mg perhari

Pengobatan Tension Type Headache


Serangan akut
Nama obat

dosis

1. Analgetik
- aspirin
- acetaminophen
- ketoprofen
- ibuprofen
- diclofenac
2. Caffein (adjuvant)

1000 mg perhari
1000 mg perhari
25-50 mg perhari
800 mg per hari
50-100 mg perhari
65 mg

3. kombinasi:
- aspirin
- acetaminofen
- caffein

325 mg
325 mg
40 mg

4. Muscle relaxant
- eperison
Hidrocloride
- metaxolone dll

Pengobatan Tension Type Headache

Serangan akut dan kronis


Nama obat
1. Antidepresan
- fluoxetin
- sertalin
- amitriptilin
- imipramine

Dosis

10-25 mg perhari

2. Anti anxietas
- diazepam
- alprazolam
- lorazepam
3. Botulinum toxin

50-100 iu pada 12 titik


per
titik 2 unit

Pengobatan nyeri kepala


klaster
Serangan akut NKK
Nama obat

dosis

inhalasi oksigen 100%


Sumatriptan
zolmitriptan

7 liter per menit selama 10-15


menit
6 mg subcutan
5 10 mg

profilaksis
Nama obat

ergotamin
Metisergid
Verapamil
kortikosteroid ( prednisolon)

Profilaksis
sodiom valproat
klorpromazin

dosis
1 mg diberikan 2 kali perhari
1-2 mg , 3-4 kali sehari
120-480 mg 4 kali sehari
50-75 mg diberikan setiap
pagi selama 3 hari disusul
dengan pengurangan 10 mg
setiap 3 hari.
600 2000 mg perhari
75-700 mg per hari

Pengobatan nyeri neuralgia


Nama obat

Karbamazepin
Okskarbazepin
Gabapentin
Fenitoin
Lamotrigin
Baklofen

Terapi pembedahan
Gangliolisis
Decompresi microvaskuler
Gamma knife stereotactic
radiosurgery

dosis
400-1200 mg/hari
600-2400 mg/hari
1200-3600 mg/ hari
200-400 mg/hari
150-400 mg/hari
30-80 mg/hari
Untuk nyeri intractable atau efek
samping obat yang tidak dapat
diterima

Penutup

Nyeri kepala adalah kondisi umu yang selalu


mengganggu.
Ada banyak penyebab nyeri kepala sehingga dokter
perlu melakukan pendekatan yang fokus dan
sistematis agar mendapatkan diagnosis nyeri
kepala yang tepat
Dengan memperhatikan nyeri kepala pasien,
frekuensi serangan nyeri kepala, gangguan
fungsional yang terkait dengan nyeri kepala,
kondisi medis komorbid, frekuensi penggunaan
obat akut maka dokter dapat merencanakan
pengobatan yang optimal untuk setiap pasien.

Semoga bermanfaat

Terima kasih