Anda di halaman 1dari 18

Phaco Techniques

1. Pembongkaran Nukleus
Continuous curvilinear capsulorrhexis yang diperkenalkan oleh Howard Gimbel
dan Thomas Neuhann pada awal tahun 1990 memecahkan masalah penting dalam dunia
fakoemulsifikasi serta membuat tantangan baru bagi ahli bedah mata. Metode tradisional
seperti can opener capsulotomy, yang selama ini digunakan dalam beberapa tahun
terakhir oleh ahli phaco, cenderung untuk menimbulkan radial tears. Tears ini seringkali
berada di sekitar garis equator dari kapsul lensa, meluas ke kapsul posterior, dan juga
merupakan sumber dari beberapa komplikasi intraopratif. Bahkan ketika hanya terdapat
radial tears yang kecil dan tidak menyebabkan komplikasi, keadaan kapsul yang
asimetris karena batas kapsul yang ireguler dapat menyebabkan desentrasi Intraocular
lens (IOL). Teknik Gimbel dan Neuhanns menghasilkan kapsul yang lebih stabil selama
phacoemulsification dan mengoptimalkan sentralisasi dari IOL. Kebanyakan masalah
dengan capsulorrhexis adalah keterbatasan untuk mengakses nucleus. Margin kapsul
anterior membatasi perkembangan radial tears, dan juga menahan nukleus dengan ketat
di dalam kapsul. Metode lama tipping keseluruhan nukleus dari katarak yang keras
melalui jalur pupil sudah tidak digunakan lagi. Tantangan baru saat ini untuk ahli bedah
adalah mengeluarkan nukleus yang berdiameter 8-10mm melalui lubang kapsul yang
berdiameter 4-7mm.
Awalnya, ahli bedah mencoba memodifikasi teknik phacoemulsification mereka
untuk memenuhi tantangan capsulorrhexis. Teknik Endocapsular untuk pengelmusian
seluruh nukleus di dalam kantung kapsul diusulkan oleh sejumlah ahli bedah mata,
namun tingkat kesulitan dan bahaya dari teknik tersebut menyebabkan teknik tersebut
susah untuk diterima. Secara bertahap, berbagai teknik untuk menghancurkan nukleus
didalam kapsulnya terus berkembang, dan pendekatan pokok dalam pembongkaran
nukleus dan pembedahan nukleus di dalam zona aman untuk dilakukannya emulsifikasi
menjadi basis dari semuasemua phaco yang digunakan sekarang.
Istilah divide and conquer pertama kali diusulkan oleh Howard Gimbel. Dr.
Gimbel mendeskripsikan sistem penghancuran nukleus didalam kapsul menggunakan
phaco tip dan surgical spatula. John Shepherd memodifikasi metode Gimbel dan
mengembangkan teknik yang lebih sempurna untuk divide and conquer yang sekarang
sudah umum digunakan. Teknik ini melibatkan pembuatan dua groove(alur) yang dalam
pada nukleus yang dibuat secara sentral, diikuti oleh pembelaan nukleus menjadi 4
kuadran. Kemudian Kunihiro Nagahara mengikuti dengan alternatif lain untuk konsep
pembongkaran nukleus, dengan teknik horizontal chopping. Konsep inovasinya dalam
menggunakan phaco tip untuk menstabilkan nukleus dan menggunakan chopping device
untuk membuat perangkat countertractional dalam nukleus adalah dasar dari macammacam teknik chopping yang digunakan sekarang. Horizontal chop melibatkan
penempatan dari perangkat chopping dibawah margo anterior capsulorrhexis dan
kemudian, setelah nukleus telah distabilkan menggunakan phaco tip, chopper ditarik
secara horizontal ke bagian sentral nukleus. Sedagkan teknik chop vertical menggunakan
chopper tajam yang ditempelkan di bagian sentral nukleus. Chopper tersebut ditekan ke

bawah dan phaco tip ditekan ke atas sehingga terbentuk belahan bidang. Kemudian,
penghancuran diselesaikan dengan memisahkan chopper dan phaco tip pada arah 90
derajat dari aksis bidang belahan.
Divide and conquer, horizontal chopping, dan vertical chopping merupakan
teknik yang mempunyai maksud yang sama: hal tersebut membuat bidang belahan yang
kemudian ahli bedah dapat menghancurkan nukleus menjadi fragmen-fragmen yang
kecil. Fragmen kecil tersebut dapat ditarik dari kapsul dan fragmen tersebut dapat di
emulsifikasi secara aman di sentral dari segmen anterior. Perbedaan yang mendasar dari
teknik tersebut adalah arah dari perangkat yang membuat belahan bidang. Dengan teknik
divide and conquer, dari radial dan sentrifugal, horizontal chop radial dan sentripetal,
vertical chop anterior-posterior dan sentrifugal. Konsep tektonik dari teknik
pembongkaran ini dapat mudah dipahami dalam diagram (Gambar 5-1 sampai 5-3). Di
bagian ini, ada 3 standar teknik dari menejemen nukleus yang akan didiskusikan lebih
lanjut, menggunakan metode fakoemulsifikasi coaxial dan bimanual.
2. Divide and Conquer
Divide and conquer adalah metode yang paling mudah dan dapat diandalkan
untuk pembongkaran nukleus. Ahli bedah yang masih baru dalam phacoemulsification
sering melihat divide and conquer sebagai teknik awal, namun karena hasil yang
diberikan dari teknik ini, devide and conquer sering digunakan oleh ahli bedah yang telah
berpengalaman sebagai pendekatan primer dan maneuver di kasus yang sulit.
2.1 Advantages of The Divide and Conquer
2.1.1 Requires Less Bimanual Manipulation and Lower Vacum Setting
Divide and conquer dapat dengan mudah dipelajari daripada teknik chopping,
dan teknik ini lebih aman untuk ahli bedah yang belum berpengalaman.
Teknik chopping mengharuskan ahli bedah untuk menusuk nukleus,
menggunakan phaco power dan high vacuum serta sekaligus memecah
nukleus dengan menggunakan chopper dengan tangan yang lain. Dasar dari
maneuver pemecahan nukleus dari divide and conquer sedikit komplek,
memerlukan aksi yang berlawanan dari kedua tangan, tapi hal ini dapat
dicapai dalam kondisi tanpa menggunakan phaco power atau vacuum. Divide
and conquer, dapat dilakukan lebih efektif dengan menggunakan vacuum and
flow daripada teknik chopping. Hal tersebut membuat bilik mata depan lebih
stabil dan mencegah pergerakan struktur yang terlalu cepat pada bilik mata
depan.
2.1.2 Relies Primarily on Visual Assessment
Kesuksesan pada teknik divide and conquer lebih mengandalkan penglihatan
daripada taktil. Pokok penilaian dari divide and conquer berdasarkan reflek
cahaya fundus, terutama pada nukleus yang padat dan keras. Penilaian ini
relative lebih mudah untuk dilakukan, bahkan bagi ahli bedah yang belum
berpengalaman. Sedangkan teknik chopping lebih mengandalkan pada kinetic

dan taktil, yang harus dipelajari dengan pengalaman variasi perbedaan nukleus
dari pasien satu ke pasien lainnya.
2.1.3 More Protective of the Corneal Endothelium
Teknik Divide and conquer lebih menjaga keutuhan endotel kornea karena
teknik ini dapat membuat ruang di bilik mata belakang dan menyarankan
fakoemulsifikasi dilakukan lebih jauh dari endotel kornea. Teknik chopping
dapat dilakukan secara aman, namun teknik ini cenderung membawa fragmen
nukleus ke dalam bilik mata depan dimana phaco energy dapat merusak
kornea.
2.1.4 Useful for Nuclei of All Densities
Divide and conquer merupakan prosedur yang cakap dalam berbagai hal yang
dapat digunakan secara efektif untuk semua jenis kepadatan nukleus, dari
yang lembut sampai yang padat. Teknik chopping tergantung dari phaco tip
yang menusuk dan kestabilan nukleus, sehingga teknik ini berkerja baik pada
nukleus dengan kepatadan sedang sampai keras. Dengan menggunakan divide
and conquer, dengan beberapa variasi kecil membuat ahli bedah dapat
mengatasi katarak dengan berbagai kepadatan.
2.2 Fundamentals of Divide and Conquer
Dasar dari teknik divide and conquer berawal dari pembuatan 2 groove pada
nukleus secara sentral, kemudian diikuti pemecahan nukleus menjadi 4 kuadran.
Pemecahan ini dilakukan dengan menaruh spatula atau chopping device di basis
dari satu sisi alur dan phaco tip pada sisi yang berlawanan. Menggunakan gaya
langsung atau cross-action dengan alat tersebut, batas vertical dari alur terpisah,
dan nukleus hancur sepanjang aksis dari alur yang dibuat. Penempatan instrumen
yang tepat di basis alur adalah kunci kesuksesan dari maneuver ini (Gambar 5-4).
Jika instrument diletakkan sepanjang batas anterior dari alur, saat gaya dibuat
dengan pemisahan instrument akan cenderung menekan bukan menghancurkan
nukleus (Gambar 5-5). Sebelum dilakukan eksekusi pada masing-masing kuadran
harus dipastikan bahwa pemisahan telah dilakukan dengan sempurna, dan patahan
nukleus harus terjadi secara sentral. Memposisikan ulang instrument akan
dibutuhkan untuk memperluas patahan ke bagian perifer lingkar nukleus. Saat
pecahan meluas ke perifer di semua kuadran, bagian kuadran tersebut akan lebih
mudah untuk bergerak. Kemudian masing-masing kuadran dibawa ke bidang
pupil di tengah aksis pupil agar fakoemulsifikasi dapat dilakukan dengan aman.
2.3 Divide and Conquer: A Step by Step Approach
2.3.1 Choose a Keratome That Fits the Phaco Tip
Pastikan kelebaran keratome sesuai dengan phaco tip-nya. Insisi yang terlalu
kecil dapat membatasi infuse dan dapat membuat incisional burn. Insisi yang
terlalu besar akan menyebabkan cairan keluar berlebihan dan bilik mata
menjadi tidak stabil.
2.3.2 Create a 5-7mm Capsulorrhexis

2.3.3

2.3.4

2.3.5

2.3.6

2.3.7

Buat capsulorrhexis dengan diameter 5-7mm. Jika capsulorrexhis terlalu


kecil, mobilisasi kuadran nukleus akan menjadi sulit. Jika capsulorrhexis
terlalu besar akan meningkatkan risiko kehilangan rexhis dan dapat
menimbulkan posterior tear.
Hydrodissect
Sebelum menggunakan phaco tip, beri cairan viscoelastic di bilik mata depan
dan gunakan chopper untuk mengecek mobilitas nukleus. Nukleus harus dapat
berputar bebas didalam kapsul. Kesalahan dalam pembebasan nukleus dari
korteksnya akan mengakibatkan kesulitan dalam merotasikan nukleus pada
tahap berikutnya dan meningkatkan risiko cidera pada zonular.
Sculpt the Nucleus
Mulai pahat nukleus dengan menggunakan aliran sedang, phaco power yang
rendah, vacuum yang rendah. Low vacuum dapat membuat alur (groove) tanpa
menarik nukleus. Buat alur mulai dari batas proksimal dari capsulorrhexis.
Bentangkan alur hingga ke batas distal. Gunakan phaco power hanya jika
akan memahat kedepan. Hal ini akan menghemat waktu dan membatasi phaco
energy di bilik mata depan (Gambar 5-6)
Deepen the Grooves
Bawa alur ke belakang sampai dapat melihat reflek fundus dengan jelas.
Sesuai dengan rule of thumb, 3 kali lebar phaco tip biasanya sudah cukup
dalam untuk kebanyakan nukleus. Nukleus yang lembut ketebalan aksialnya
berbeda dengan nukleus yang padat keras. Diperlukan perhatian untuk tidak
terlalu dalam dalam membuat alur pada nukleus.
Complete Grooves Before Cracking
Sebelum mencoba untuk memecah nukleus, putar nukleus 90 derajat dan buat
alur yang kedua dengan membelah di bagian sentralnya. Nukleus akan lebih
mudah untuk diputar jika kedua alur tersebut telah dibuat. Dan juga pastikan
untuk tidak meninggalkan gundukan nukleus saat membuat 2 alur tersebut.
Hal ini akan membuat pemecahan (cracking) lebih susah dan dapat dapat
dicegah dengan memahat secara langsung bukan sedikit-sedikit.
Crack the Nukleus Into Quadrants
Dengan menggunakan phaco device dalam irigasi, tempatkan phaco tip dan
instrument kedua pada dasar alur, distal ke pertemuan antara 2 alur. Pisahkan
dan angkat tepi alur sampai pecahan dapat terlihat pada bagian posterior
nukleus. Dibutuhkan reposisi instrument untuk menyelesaikan pemecahan
lingkaran nukleus bagian perifer. Putar nukleus, dengan menggunakan
chopper atau spatula, dan ulangi maneuver ini sampai keempat kuadran dapat
bergerak bebas. Pastikan pemecahan nukleus ini selesai sebelum beranjak ke
tahap prosedur berikutnya. Seperti yang sebelumnya dikatakan, kebanyakan
kesalahan yang dibuat oleh ahli bedah yang belum berpengalaman adalah
kesalahan untuk menempatkan instrument pada basis alur. Jika instrument
diletakkan terlalu anterior pada alur, hal tersebut akan hanya menekan namun

tidak dapat secara maksimal dalam memisahkan bagian posterior nukleus


(Gambar 5-8 dan 5-9).
2.3.8 Phaco the Quadrants
Setelah nukleus dipecah, kita dapat memulai proses pengeluaran satu-persatu
dari kuadran nukleus yang telah dibuat. Menggunakan aliran tinggi dan
vacuum yang kuat, tarik kuadran nukleus bagian distal ke persimpangan alur.
Tangan kanan ahli bedah dapat menemukannya lebih mudah menarik distal
kuadran ke kiri. Tusuk kuadran, tunggu beberappa saat agar vakum dapat
meningkat dan bawa kuadran nukleus tersebut ke bagian tengah pupil, dan
mulai untuk proses emulsifikasi. Instrumen kedua harus digunakan untuk
menjaga fragmen nukleus yang ada di latar pupil agar tetap jauh dari endotel
kornea (Gambar 5-10 dan 5-11).
2.4 Additional Tips
Untuk nukleus yang sangat padat, biasanya dibutuhkan beberapa modifikasi dari
teknik tersebut. Pertama, tarik lengan phaco irrigation lebih sedikit terbuka dari
phaco tip. Ini akan membuat phaco tip dapat menusuk dan memotong nukleus
yang padat dengan lebih efisien. Kedua, coba untuk membuat capsulorrhexis
lebih lebar untuk nukleus yang sangat padat. Nukleus padat biasanya ukurannya
sangat besar. Capsulorrhexis yang kecil membuat pemindahan potongan nukleus
ke latar pupil lebih susah. Trypan blue dapat membuat kapsul dapat terlihat jelas
dan mempermudah pembuatan capsulorrhexis lebih aman dan mudah, terutama
untuk ahli bedah yang belum berpengalaman. Ketiga, membuat sudut
persimpangan alur menjadi 60 dan 120 derajat akan lebih baik daripada dengan
sudut 90 derajat. Eliminasi lebih dulu salah satu kuadran yang bersudut 60 derajat.
Segmen yang lebih kecil ini akan lebih mudah dipindah ke aksis pupil. Keempat,
gunakan chopping device untuk menghancurkan potongan nukleus yang lebih
besar agar dapat lebih mudah di tangani. Untuk ahli bedah yang tidak
menggunakan chopper, hal ini dapat diselesaikan dengan aman ketika nukleus
dibawa ke bidang pupil dan jauh dari kapsul posterior. Untuk nukleus yang sangat
lembut, pembongkaran nukleus ini dapat lebih susah karena material nukleus akan
remuk bukan pecah. Namun, nukleus yang lembut biasanya tidak butuh dipecah.
Pada kasus ini, ketika nukleus dapat bergerak bebas setelah hydrodissection dan
hydrodelineation, dan alur telah dibuat, penarikan setiap kuadran dengan phaco
tip pada irigasi dan aspirasi serta penarikan segmen ke latar pupil dapat mudah
dilakukan. Ultrasonic energy sering tidak dibutuhkan untuk kasus nukleus yang
lembut.
3. Phaco Chop Techniques
Phaco chop merupakan teknik yang lebih komplek, biasanya teknik ini digunakan
jika ahli bedah telah menguasai metode divide and conquer sebelumnya.
Dibandingkan chopping, metode sebelumnya lebih mudah di pelajari karena tidak
terlalu bergantung pada kordinasi instrumen bimanual. Konsep Phaco tip melakukan

diseksi lamellar pada nukleus dengan memahat bagian tengah. Pengalaman pada
divide and conquer phaco memberi pelajaran bagi residen bedah mengenai dimensi
relative dan kepadatan seluruh spectrum nukleus. Bahkan, jika percobaan chopping
gagal, divide and conquer dapat dijadikan teknik cadangan yang dapat diterapkan.
3.1 Classification of Chopping Techniques
Sejak Kunihiro Nagahara memperkenalkan konsep phaco chop pada tahun
1993, banyak variasi yang berbeda yang telah berkembang, hingga macammacam modifikasi dari teknik tersebut dapat membingungkan residen bedah mata.
Untuk menyederhanakannya, semua metode chopping pada konsepnya dibagi
menjadi dua kategori umum: horizontal dan vertical chopping. Kedua variasi
tersebut mempunyai manfaat yang relatif sama dalam menghancurkan nukleus,
namun dengan cara yang berbeda. Pada teknik klasik Nagahara horizontal
chopping, instrument tips nya bergerak saling mendekat di bidang horizontal
selama eksekusi chop (Gambar 5-12). Pada vertical chopping, dua instrument tips
bergerak saling mendekat pada bidang vertikal untuk menghancurkan nukleus
(Gambar 5-13).
Metode stop and chop milik Paul Koch adalah cangkokan dari divide and
conquer dan chopping, yang menghindari kesulitan dari metode unscuplted chop
yang pertama. Walaupun chopping pada setengah bagian nukleus akan
mengurangi waktu total phaco, energi ultrasonografi yang signifikan masih
dibutuhkan untuk memahat bagian tengah. Dalam hal ini, metode stop and chop
tidak membawa manfaat penuh dari nonstop chopping yang dikatakan
sebelumnya. Takayuki Akahosi dan Jochen Kammann adalah orang yang pertama
kali menjadi pelopor dari variasi prechopping nukleus sebelum dilakukan insersi
dan menggunakan phaco tip. Ketidakmampuan untuk menyegerakan aspirasi dari
debris lensa yang telah dibuat menggunakan chop dapat mengganggu penglihatan
pada tahap berikutnya. Pada nukleus yang padat sulit untuk dijelaskan bagaimana
kedalaman instrument dan seberapa dekat dengan kapsul posterior. Sehingga,
prechopping membutuhkan tahap dan instrument tambahan yang sebenarnya tidak
dibutuhkan jika phaco tip digunakan sebagai chopping platform.
3.2 Four Advantages of Phaco Chop
Berikut adalah 4 manfaat yang umum pada chop horizontal maupun vertical
3.2.1 Reduction in Phaco Energy and Heat Delivery
Pada teknik chopping yang murni tahap pemahatan lensa dihilangkan. Energi
ultrasonografi juga tidak dibutuhkan untuk membelah nukleus dan hanya
digunakan sebagai cadangan untuk mendampingi phaco saat aspirasi
fragment. Pengurangan power dan energy phaco sangat penting terutama
untuk nukleus brunescent dimana resiko kehilangan sel endotel, luka bakar,
dan rupture kapsul posterior yang tinggi.
3.2.2 Reduction in Stress on the Zonules and Capsular Bag
Kantung kapsul mengimobilisasi nukleus selama pemahatan, sehingga
penghancuran lensa yang besar seperti brunescent dapat menjadi masalah.

3.2.3

3.2.4

Tidak seperti nukleus lunak yang mudah terabsorbsi oleh tekanan instrument,
lensa yang besar dan keras langsung meneruskan gaya yang ditimbulkan
instrument, seperti pemahatan, putaran, dan pemecahan langsung pada
kantung kapsul dan zonula. Berkebalikan, dengan chopping, phaco tip
merelaksasi dan mengimobilisasi nukleus terhadap gaya mekanik chopper
yang datang (Gambar 5-12D dan 5-12E). Gaya manual yang ditimbulkan oleh
instrument tip yang menekan satu sama lain, membutuhkan energi
ultrasonografi untuk melihat nukleus. Sebagai tambahan,gaya manual
instrument ini mengarah kedalam secara sentripetal dan jauh dari zonula, lebih
baik daripada mengarah keluar dan menekan kapsul. Perbedaan zonular stress
dalam chopping dan sculpting ini sudah dilakukan dan dibandingkan pada
mata kadaver
Supracapsular Emulsification
Chopping memberikan banyak keuntungan yang sama seperti pada teknik
phaco supracapsular. Dengan phaco chop, emulsifikasi fragmen nukleus
tidak dilakukan sampai fragmen tersebut keluar dari kapsulnya. Hal ini
memungkinkan hampir semua fakoemulsifikasi yang akan dilakukan terpusat
pada bidang papiler pada jarak yang aman dari endotel maupun kapsul
posterior (Gambar 5-13K). Phaco tip tidak perlu menjauh 2 sampai 3 mm dari
zona sentral pupil, sehingga dapat mengurangi kemungkinan iris terpotong
atau melebihi batas capsulorrhexis pada kasus dengan pupil yang kecil.
Berbeda dengan teknik supracapsular, phaco flip membutuhkan prinsip all-ornone dengan demikian prolaps pada seluruh inti anterior melalui
capsulorrhexis sangat dihindari.
Decreased Reliance on the Red Reflex
Peningkatan kecerahan red reflex di bagian dasar selama pemahatan
membantu kita untuk menilai kedalaman phaco tip dan kedekatannya dengan
kapsul posterior. Sebaliknya, maneuver instrument yang dilakukan pada
chopping lebih peka dan mudah digerakkan, sehingga tidak perlu
memvisualisasikan kedalaman phaco tip. Chopping bermanfaat pada keadaan
dengan red reflex yang lemah, seperti kornea yang keruh, pupil yang kecil,
dan katarak matur atau katarak kortikal (Gambar 5-12)
Dalam meningkatkan efisiensi operasi, keamanan ditingkatkan dengan
mengurangi phaco power, mengurangi zonular stress, penurunan
ketergantungan pada red reflex, dan pusat lokasi emulsifikasi. Manfaat umum
ini ada pada horizontal dan vertical chop yang membuat mereka dapat bekerja
optimal untuk kasus-kasus yang sulit dan rumit. Motivasi dari ahli bedah
untuk berpindah dari metode divide and conquer ke phaco chop adalah untuk
meningkatkan kemampuan dalam menangani brunescent nukleus, white
katarak, zonula yang longgar, katarak polar posterior, bilik mata depan yang
sempit, capsulorrhexis tears, dan pupil yang kecil.

3.3 Horizontal Phaco Chop


Teknik Horizontal chopping bergantung pada gaya tekan dalam menghancurkan
nukleus. Teknik ini memanfaatkan bidang natural yang dibuat oleh serat lamellar
lensa sebagai patahan. Hydrodelineation sangat penting untuk horizontal
chopping karena dapat mengurangi diameter endonukleus yang harus dikaitkan di
perifer dan dibelah menggunakan chopper. Selain itu, epinukleus yang lembut
mempunyai zona kerja untuk horizontal chopper di tempat yang dapat
dimanipulasi di perifer ke equator endonuklear tanpa merobek kantung kapsul.
Akhirnya, kulit epinuklear melindungi kapsul posterior dari phaco tip dan sebagai
fragmen endonukleaar yang terakhir di emulsifikasi.
3.4 Horizontal Phaco Chop: A Step by Step Approach
3.4.1 Place the Chopper Tip in the Epinuclear Space
Langkah pertama adalah menghubungkan chooper tip dengan equator nukleus
didalam epinukleus space sebelum memotong secara horizontal (Lihat
Gambar 5-12A sampai 5-12C). Sebelum menempatkan chopper, epinukleus
anterior bagian sentral harus di aspirasi menggunakan phaco tip (lihat Gambar
5-12A). Hal ini memungkinkan seseorang untuk dapat melihat lebih baik dan
dapat memperkirakan ukuran dari endonukleus serta jumlah pemisahan antara
endonukleus dengan kapsul sekitarnya. Copper tip menyentuh bagian anterior
endonukleus karena perjalanan perifer bawah capsulorrhexis (lihat Gambar 512A). Hal ini memastikan bawha ujung phaco tip tetap didalam kantung
karena untuk menghubungkan endonukleus bagian perifer. Meskipun
beberapa ahli bedah memiringkan ujung chopper tip untuk mengurangi
kerusaka saat lewat di bawah tepi kapsul, hal tersebut umumnya tidak perlu
kecuali diameter capslorrhexis kecil. Sebaliknya, horiotal chopper tip dapat
tetap dalam orientasi tegak vertical, karena elastisitasnya, capsulorrheis akan
meregang untuk mengakomodasikan tanpa merobek (lihat Gambar 5-12B).
Setelah mencapai persimpangan epi/endonukleus, chopper tip berorientasi
secara vertical turun ke ruang epiuklear bersama tepi endonukleus (lihat
Gambar 5-12C). Langkah ini sangat mudah dilakukan pada endonukleus yang
kecil yang dikelilingi epinukleus yang besar. Menyentuh inti dengan chopper
adalah cara untuk mengkonfirmasi bahwa telah terhubung dengan equator dan
itu adalah di dalam kapsul bukan diluar. Trypan blue dapat meningkatkan
visualisasi kapsul anterior untuk memudahkan pelaksanaan tahap ini (lihat
Gambar 5-12A sampai 5-12C).
3.4.2 Impale and Immobilize the Nucleus With the Phaco Tip
Berikutnya, kita harus menusuk dan mengimobilisasi nukleus dengan phaco
tip (lihat Gambar 5-12D). Phaco tip harus diarahkan secara vertical kebawah
dan diposisikan seproksimal mungkin untuk memaksimalkan jumlah nukleus
yang terletak di jalur chopper. Jika kedalaman phaco tip terlalu dangkal,

3.4.3

3.4.4

3.4.5

kompresi nukleus setral tidak akan terjadi. Setelah tertusuk, stabilkan nukleus
dengan vakum pada pedal dalam posisi 2.
Execute the First Chop
Chopper tip ditarik menuju phaco tip, dan setelah terjadi kontak, kedua tip
langsung dipisahkan satu sama lain (lihat Gambar 5-12E dan 5-12F). Gerak
pemisahan ini terjadi sepanjang sumbu tegak lurus ke jalan potong dan
pecahan merambat di nukleus yang tersisa, terletak dibelakang dan dibawah
phaco tip. Pada endonukleus yang lebih besar dan padat, hemisection harus di
pisahkan untuk membentuk celah nukleus. Karena daya elastisitas
capsulorrhexis pemisahan sesaat dari heminukleus tidak akan merobek kapsul.
Agar potongan awal berhasil, sentral dari endonukleus harus terletak di jalur
chopper. Jika epinukleus belum disingkirkan, ahli bedah akan kesusahan
dalam menilai kedalaman kedua instrument. Jika phaco tip terlalu dangkal
atau terlalu tengah, atau chopper tip tidak cukup dalam maka nukleus tidak
akan patah. Namun, chopper hanya akan menggores permukaan anterior.
Semakin besar dan padat nukleus, semakin sulit dalam memposisikan kedua
instrument. Biasanya ahli bedah cenderung semakin mengelevasikan chopper
tipnya karena kekawatiran untuk menimbulkan perforasi kapsul posterior.
Bermacam-macam kepekaan dalam horizontal chop disebabkan karena variasi
kepadatan nukleus. Pada nukleus yang lembut, tidak ada tahanan yang
dirasakan saat chopper dipindahkan. Pada nukleus yang lebih padat akan
terasa sedikit perlawanan yang menunjukkan kompresi sedang berlangsung
dan biasanya diikuti deritan yang mendadak. Untuk mengembangkan gaya
tekan yang cukup, chopper tip harus digerakan langsung menuju phaco tip
sampai saling menyentuh sebelum menyamping dan memisahkan gerakan.
Membelokkan chopper tip ke kiri saat mendekati phaco tip akan membatasi
gaya tekan dan menyebabkan nukles berputar.
Remove the First Chopped Fragment
Setelah pemotongan awal selesai, nukleus terbagi menjadi 2 bagian. Setelah
nukleuis berputar terbelah 30 sampai 45 derajat searah jarum jam, ulangi
langkah yang sama untuk mengaitkan ekuator dan memotong kearah phaco
tip akan membuat fragmen-fragmen kecil (lihat Gambar 5-12G sampai 512K). Cengkraman yang kuat oleh high vacuum meningkatkan pengeluaran
potongan pertama ini dari kantung.
Chop and Phaco Additional Nuclear Segment
Setiap chop berikutnya adalah pengulangan langkah-langkah ini, dan masingmasing bagian berbentuk baji adalah emulsi segera setelah dibuat. Setelah
setengah dari tas kapsuler dikosongkan, ujung phaco dapat menusuk dan
mengangkut heminucleus tersisa menuju pusat pupil. Hal ini memungkinkan
ujung helikopter horizontal untuk diposisikan di bawah visualisasi langsung
terhadap tepi luar heminucleus dan tanpa harus lulus di bawah kapsul anterior.

Salah satu keuntungan dari memotong horisontal adalah bahwa potongan


nuklir yang lebih besar dapat dibagi lagi menjadi lebih kecil dan lebih kecil
fragmen. Ukuran potongan harus disimpan proporsional dengan ukuran
pembukaan ujung phaco. Followability miskin dan obrolan berlebihan
fragmen perusahaan yang bergerak dengan ujung phaco dapat menunjukkan
bahwa mereka terlalu besar. Karena dimensi keseluruhan mereka lebih besar,
inti brunescent perlu cincang ke lebih banyak potongan-potongan dari inti
lebih lembut.
3.5 Vertical Phaco Chop: A Step by Step Approach
Untuk masing-masing dari dua teknik memotong yang berbeda, salah satu harus
memposisikan instrumen yang lebih penting pertama. Ini berarti memulai chop
horisontal dengan terlebih dahulu mengaitkan inti dengan ujung helikopter.
Dengan memotong vertikal, inti pertama harus tertusuk dengan ujung phaco.
3.5.1 Impale the Nucleus With the Phaco Tip
Mirip dengan memotong horisontal, akan sangat membantu untuk pertama
aspirasi yang epinucleu anterior (lihat Gambar 5-13A). Sedangkan kedalaman
yang cukup dari ujung helikopter adalah kunci untuk memotong horisontal,
pembelian cukup mendalam dengan ujung phaco adalah faktor yang paling
penting dalam memotong vertikal (lihat Gambar 5-13B). Hal ini karena ujung
phaco terpusat tertusuk-benar harus melumpuhkan inti terhadap ujung
helikopter tajam masuk untuk menghasilkan gaya geser yang cukup untuk
patah itu. Kebutuhan untuk pembelian yang kuat juga mengapa vakum tinggi
dan modus burst yang lebih penting untuk vertikal daripada memotong
horisontal.
3.5.2 Incise the Nucleus With the Vertical Chopper, Then Lift With the Phaco Tip
Sedangkan helikopter horisontal bergerak ke dalam dari pinggiran menuju
ujung phaco, helikopter vertikal digunakan seperti lonjakan turun dari atas ke
menoreh inti hanya anterior ke ujung phaco terpusat tertusuk (lihat Gambar 513C). Menekan ujung helikopter tajam ke bawah sambil mengangkat inti
sedikit ke atas menanamkan gaya geser yang patah inti (lihat Gambar 5-13D
dan 5-13E). Berbeda ini dengan gaya tekan yang dihasilkan oleh memotong
horisontal. Setelah memulai split parsial-ketebalan, tips tertanam alat yang
digunakan untuk membongkar dua hemisections terpisah (lihat Gambar 513F). Sama seperti dengan memotong horisontal, pemisahan samping ini tips
instrumen memperluas fraktur lebih dalam sampai sisa inti yang dibelah dua.
Tepi vertikal cincang tampak tajam, seperti potongan-potongan pecahan kaca,
karena ada non kekuatan menghancurkan yang mencirikan chop horisontal.
3.5.3 Chop All Fragments Before Removing Them
Dalam chop horisontal, berurutan menghapus setiap fragmen yang baru dibuat
memberikan helikopter dengan peningkatan ruang kerja dalam tas kapsuler.
Sebaliknya, tidak perlu menghapus potongan vertikal cincang sampai seluruh
inti terfragmentasi. Hal ini karena adanya potongan saling berdekatan baik

stabil dan melumpuhkan bagian yang sedang cincang (lihat Gambar 5-13G
melalui 5-13j). Berbeda dengan memotong horisontal, helikopter vertikal
tidak pernah ditempatkan perifer ke khatulistiwa inti. Oleh karena itu,
menghapus fragmen untuk mengosongkan ruang dalam tas kapsuler awal
tidak memberikan keuntungan nyata (lihat Gambar 5-13K).
3.6 Comparing Horizontal and Vertical Chop
Meskipun saya menggunakan kedua teknik dengan frekuensi yang sama,
masing-masing mempekerjakan mekanisme yang berbeda yang memiliki
kelebihan dan kekurangan gratis. Perlu belajar dan memanfaatkan kedua
variasi untuk alasan ini. Memotong vertikal memerlukan lebih sedikit
ketangkasan dari tangan yang tidak dominan dan karena itu lebih mudah
bagi kebanyakan ahli bedah transisi untuk belajar. Memotong vertikal juga
membutuhkan inti yang cukup rapuh untuk bentak di setengah, yang
berarti bahwa itu tidak efektif untuk inti ringan. Kemampuan ujung
helikopter horizontal untuk dengan mudah mengiris melalui inti lembut
bukan patah itu membuat horisontal memotong metode pilihan untuk
kasus ini.
Chop horisontal juga preferensi saya untuk kasus zonule longgar, seperti
katarak traumatik. Karena malah diarahkan, pasukan instrumen tekan,
chop horisontal menghasilkan paling sedikit gerakan inti atau miring.
Akhirnya, chop horisontal lebih efektif untuk membagi kecil, fragmen
nuklir ponsel terutama brunescent satu. Mencoba untuk vertikal
memotong dan geser fragmen tersebut akan sering mengusir potongan
kecil bukan. Menjebak dan kemudian menghancurkan fragmen antara
helikopter horizontal dan ujung phaco akan melumpuhkan dan membagi
mereka yang paling efektif.
Keterbatasan memotong horizontal ketidakmampuan relatif terhadap
transek inti brunescent tebal. Memang, memotong horisontal tidak boleh
digunakan tanpa adanya sebuah shell epinuclear karena akan ada ruang
yang cukup di kantong perifer untuk mengakomodasi helikopter. Sering,
jalur horizontal diarahkan dari helikopter tidak cukup dalam untuk
memutuskan pelat posterior kasar dari inti ultra-brunescent. Jika ini
terjadi, potongan-potongan sebagian cincang masih akan terhubung di
puncak, seperti kelopak bunga. Dalam kasus tersebut, salah satu harus
mencoba untuk menyuntikkan perangkat viscosurgical dispersif (OVD)
melalui salah satu celah-celah yang tidak lengkap dalam piring posterior
untuk menjauhkan dari kapsul posterior. Karena OVD dispersif menolak
aspirasi, ahli bedah dapat mencoba untuk hati-hati phaco melalui jembatan
penghubung yang tersisa.
Karena memotong vertikal lebih konsisten mampu mematahkan lempeng
posterior kasar, sangat cocok untuk inti padat. Dengan lensa ultra-

brunescent, helikopter vertikal harus mendekati ujung phaco tertanam dari


sudut diagonal. Ini menyediakan lebih dari vektor gaya horizontal yang
mendorong inti terhadap ujung, sedangkan vektor gaya vertikal ke bawah
memulai fraktur. Oleh karena itu diagonal "chop ini menggabungkan
keunggulan mekanik dari kedua strategi. Dengan inti padat, kita juga harus
mulai dengan patung lubang kecil atau setengah parit terpusat. Dengan
memasukkan di dasar lubang, ujung phaco dapat menusuk lebih dalam
daripada yang mungkin terjadi tanpa debulking awal ini. Mencabut lengan
irigasi lanjut memaksimalkan penetrasi. Satu kemudian harus beralih ke
memotong horisontal untuk membagi fragmen brunescent menjadi
potongan kecil. Hal ini akan meningkatkan followability dan mengurangi
hilangnya sel endotel karena chatterand turbulensi partikel di ujung phaco.
3.7 Stepwise Game plan for Learning Horizontal Chop
Dari dua teknik yang berbeda, kebutuhan yang lebih besar untuk ketangkasan
bimanual dengan helikopter membuat memotong horisontal lebih sulit untuk
belajar. Langkah-langkah yang paling sulit adalah orang-orang awal chop pertama
di seluruh diameter unsculpted dari inti dan penghapusan segmen pertama. Setiap
langkah berikutnya menjadi semakin mudah karena ruang tambahan yang
dikosongkan dalam tas kapsuler. Logikanya, strategi paling aman akan
memungkinkan ahli bedah untuk mempelajari langkah-langkah dalam urutan
terbalik, dimulai dengan manuver termudah pertama. Dalam rencana permainan
yang diusulkan, keterampilan komponen dapat diisolasi, dikembangkan, dan
dilatih saat melakukan membagi dan menaklukkan atau berhenti dan memotong
kasus. Prinsip-prinsip ini dan perkembangan belajar bertahap yang sama-sama
berlaku untuk menguasai vertikal phaco chop.
3.8 Transitioning to Phaco Chop: A Step by Step Approach
3.8.1 Practice Using a Chopper as the Second Instrument for Divide and Conquer
Profil yang lebih besar dari ujung helikopter adalah baik asing dan
menakutkan bagi mereka yang terbiasa dengan instrumen kedua spatulaseperti. Dalam memotong, salah satu harus mampu memanipulasi poros
helikopter dan tip tanpa deformasi sisi-port sayatan. Dalam persiapan untuk
memotong, salah satu harus menjadi mahir dengan menggunakan helikopter
sebagai instrumen kedua selama membagi dan menaklukkan.
3.8.2 Use the Chopper to Move and Manipulate Nuclear Quadrants
Dua latihan tambahan dapat membantu dalam mengembangkan keterampilan
helikopter horisontal diperlukan. Ketika melakukan membagi dan
menaklukkan, menggunakan helikopter microfinger berbentuk untuk jatuh
kuadran keluar dari kantong kapsuler. Ini memberikan latihan dengan
menggunakan helikopter untuk menggaet ekuator endonucleus, dan
keterampilan ini lebih mudah untuk belajar dengan kuadran mobile yang tidak
erat terjepit dalam tas kapsuler. Manuver yang identik ini nantinya dapat

3.8.3

3.8.4

3.8.5

digunakan untuk jatuh fragmen cincang keluar dari kantong jika diperlukan.
Jelajahi tas kapsuler dengan helikopter horisontal berikut penghapusan
endonucleus tersebut. Ahli bedah biasanya terkejut melihat seberapa dalam
ujung helikopter harus diturunkan untuk menghubungi kapsul posterior sentral
(Gambar 5-14). Memvisualisasikan dan memahami hubungan spasial ini
sangat berharga dalam mengatasi rasa takut mengoyak kapsul posterior
dengan helikopter.
Practice Chopping the Quadrants
Dalam membagi dan menaklukkan, yang heminucleus pertama dibagi lagi
menjadi dua kuadran yang ditinggikan dan emulsi pada bidang papiler. Ambil
kesempatan untuk memotong setiap kuadran menjadi potongan kecil. Dengan
memegang kuadran jauh dari anterior atau posterior kapsul di pusat murid,
seseorang dapat memvisualisasikan dalam tiga dimensi bagaimana cara
terbaik untuk mengarahkan helikopter horisontal untuk membagi inti. Setelah
mengeluarkan dua kuadran pertama, membawa heminucleus tersisa ke pusat
murid di tempat yang dapat cincang tanpa harus melewati ujung helikopter
perifer bawah kapsul anterior. Memotong segmen ponsel yang lebih besar
juga memungkinkan ahli bedah untuk mengalami umpan balik taktil dari
memotong melalui inti dari berbagai kepadatan.
Master Stop and Chop
Setelah patung alur dan retak inti dalam setengah, helikopter harus dilalui
perifer bawah kapsul anterior untuk menghubungkan ekuator heminucleus
tersebut. Ini jauh lebih mudah daripada memotong seluruh endonucleus
unsculpted untuk tiga alasan. Pertama, salah satu yang memotong melintasi
jarak pendek (radius bukan diameter). Kedua, dengan menempatkan ujung
phaco ke palung dan melawan sisi heminucleus, kedalaman yang tepat dan
posisi ujung phaco dipastikan. Akhirnya, melalui menyediakan beberapa
ruang kosong, yang memfasilitasi penghapusan fragmen cincang pertama.
Next Master Partial Stop and Chop
Langkah pelatihan menengah berikutnya adalah apa yang penulis panggilan
ini "parsial" berhenti dan memotong. Setelah patung setengah dari alur, inti
diputar selama 180 derajat dan bagian unsculpted tersisa cincang dengan cara
berikut. Ujung phaco yang tertusuk ke langkan sisa inti di mana alur berakhir
terpusat. Alur parsial memastikan bahwa ujung phaco akan tertusuk pada
tingkat tepat dalam. Satu dapat menarik inti menuju sayatan phaco
menggunakan pembelian vakum tinggi. Hal ini sering memperlihatkan
khatulistiwa distal dari endonucleus, yang dapat dihubungkan dengan
helikopter horisontal di bawah visualisasi langsung. The berikutnya ketebalan
penuh chop adalah lebih mudah berkat alur parsial karena telah menipis inti
proksimal (seperti tablet aspirin mencetak). Tidak seperti Deweys deskripsi
asli, ini "parsial" berhenti dan teknik memotong menekankan keterampilan

3.8.6

kunci mengaitkan khatulistiwa nuklir sedikit pun helikopter, yang alternatif


dapat dilakukan sebelum impaling inti dengan ujung phaco.
Procced to Pure Horizontal Chop
Setelah menguasai "klasik" dan "parsial" berhenti dan memotong, satu
sekarang siap untuk maju ke memotong horisontal murni di mana diameter
nuklir seluruh dibelah dua tanpa mematung apapun (lihat Gambar 5-12A
melalui 5-12F). Untuk memotong horisontal, lebih lembut dan lebih kecil
endonuclei harus dikuasai sebelum maju ke lebih kencang dan lebih besar
endonuclei. Memotong horisontal khususnya memerlukan ketangkasan
bimanual signifikan, dan helikopter harus bermanuver seperti dayung perahu
dayung dengan sisi-port sayatan yang berfungsi sebagai titik tumpu stasioner.
Sama seperti pegolf berlatih ayunan, latihan membantu adalah untuk
melakukan "praktik" daging di ruang anterior di atas inti sebelum memulai
memotong pertama. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk memverifikasi
orientasi yang tepat dari ujung cincang dan shat karena ia practives urutan
penuh gerakan. Jika ahli bedah menemukan bahwa helikopter tersebut distorsi
atau menggusur sayatan atau bahwa posisi tangan canggung atau tidak
nyaman, lebih baik untuk memperbaiki masalah pada saat ini daripada setelah
helikopter adalah di dalam kantong kapsuler.

SUMMARY: Horizontal dan vertikal memotong variasi yang bergantung pada


mekanisme yang berbeda untuk memberikan keuntungan komplementer dan manfaat umum.
Menguasai kedua metode affords ahli bedah fleksibilitas yang lebih besar dalam berurusan
dengan berbagai kepadatan nuklir dan variabel bedah lainnya. Dengan lensa padat, satu dapat
menggunakan kedua teknik selama kasus yang sama. Transisi ahli bedah harus
mempertimbangkan belajar memotong vertikal pertama. Di samping meningkatkan efisiensi
bedah untuk kasus rutin, memotong memberikan marjin meningkat keselamatan untuk kasuskasus yang rumit (lihat Gambar 5-12).
Sebuah diskusi yang lebih rinci teknik memotong tersedia dalam penulis; s buku phaco Chop
Menguasai Teknik, Mengoptimalkan Teknologi, dan Menghindari Komplikasi, dari mana banyak
konten ini dikutip
.
4. Bimanual Vertical Chop Technique
Kemajuan terbaru dengan "micro-berdenyut" teknologi AMO (Santa Ana, CA)
WhiteStrar nyata mengurangi risiko cedera termal untuk mata dan memungkinkan
ahli bedah hari ini untuk melakukan microincisional fakoemulsifikasi bimanual.
Dalam pengalaman kami, memisahkan arus masuk dari outflow dalam prosedur
phaco memiliki beberapa keunggulan. Ini termasuk kontrol yang unggul dari dunia,

ditingkatkan kortikal membelah hydrodissection, penggunaan atau cairan irigasi


sebagai alat untuk memobilisasi material, dan mengurangi waktu efektif phaco.
4.1 Bimanual Vertical Chop: A Step by Step Approach
4.1.1 Create Microincisions Sized Precisely to Match the Phaco Instrumentation
Untuk memulai teknik memotong vertikal bimanual, mulai dengan jenis
paracentesis dari sayatan ke kiri dan kanan, dibangun dengan pisau trapesium.
Pisau yang dipilih harus membuat sayatan yang mengukur 1.2mm internal,
tepatnya ukuran yang dibutuhkan untuk instrumentasi 20-gauge digunakan
untuk bimanual microincision fakoemulsifikasi. Isi ruang anterior dengan
viskoelastik dispersif yang akan tetap di mata selama aliran tinggi, tinggivakum teknik memotong kami.
4.1.2 Perform Capsulorrhexis Using Microincision Forceps
The capsulorrhexis mungkin mulai dengan baik air mata kapsuler pusat linear
dibuat dengan jarum capsulotomy atau dengan sejumput sederhana kapsul
pusat, menggunakan tang microincisional. Tang ini kemudian digunakan
untuk melakukan capsulotomy lengkung terus menerus melalui sayatan sisipelabuhan kecil di sebelah kanan atau kiri. Forsep microincision (MST,
Redmond, WA), yang dirancang untuk membuka dan menutup melalui
sayatan 1.2mm, memungkinkan kontrol yang sangat baik dari capsulorrhexis
itu, tambahan, sayatan kecil memfasilitasi kontrol capsulorrhexis karena
viskoelastik tidak keluar mata. Hilangnya stabilitas ruang, yang disebabkan
oleh aliran bahan viskoelastik melalui standar phaco sayatan yang lebih besar,
dapat membuat penciptaan capsulorrhexis pusat putaran lebih sulit. Salah satu
keuntungan dari teknik microincision adalah bahwa ruangan tetap sangat
stabil selama penyelesaian capsulorrhexis. Hal ini memungkinkan kita untuk
lebih mengontrol ukuran, diameter, dan posisi capsulorrhexis kami.
4.1.3 Hydrodissect and Hydrodelineate the Nucleus
Kortikal membelah hydrodissection dilakukan oleh tenting up kapsul anterior
dan menyuntikkan larutan garam seimbang di bawah tepi kapsul. Gelombang
cairan maka kemajuan sepenuhnya di kapsul posterior. Sering, gelombang
cairan yang terperangkap sementara antara lensa dan kapsul posterior, yang
menyebabkan lensa untuk prolaps anterior. Reposisi lensa dengan mendorong
posterior dengan cannula di tengah decompress cairan yang terperangkap,
memaksa sekitar khatulistiwa dan melisiskan koneksi corticocapsular. Lensa
kemudian diputar untuk memastikan itu gratis. Hydrodelineation dapat
dilakukan dengan menanamkan ujung kanula di tengah lensa dan memajukan
sampai perlawanan dari endonucleus yang ditemui. Sedikit ke-dan-fro gerakan
cannula akan membuat ruang kecil di mana larutan garam seimbang
disuntikkan. Fluida mengalir antara endonucleus dan epinucleus, membentuk
cincin emas terlihat pada Gambar 5-15.

4.1.4

4.1.5

4.1.6

4.1.7

Embed the Nucleus With the Phaco Needle, Stabilize the Nucleus With the
Vertical Irrigating Chopper, Then Lift With the Phaco Needle to Create a
Vertical Chop
Jarum phaco kemudian tertanam proksimal dengan vakum tinggi dan% daya
40 (Gambar 5-16). Sebuah helikopter mengairi vertikal kemudian digunakan
untuk membagi inti dalam dua bagian. Seperti vakum membangun oklusi,
endonucleus dipegang teguh oleh jarum phaco. Pada oklusi saat tercapai, laju
aliran aspirasi turun menjadi nol. Kemudian pindah ke kaki posisi dua
sehingga vakum tinggi dipertahankan dan kekuatan pergi ke nol (lihat Gambar
5-15). Pisau helikopter vertikal irigasi dibawa turun hanya distal ke ujung
phaco sebagai ujung phaco diangkat sedikit. Sebagai pesawat ketebalan penuh
pembelahan berkembang, membagi inti dalam dua, memisahkan helikopter
dan jarum phaco untuk memastikan memotong lengkap (Gambar 5-17).
Chop and Phaco Additional Nuclear Segments
Lensa kemudian dapat diputar dengan helikopter mengairi sehingga
heminucleus pertama dapat cincang. Jika ada perbedaan dalam ukuran,
setengah lebih besar dipindahkan distal dan cincang berikutnya. Jarum phaco
sekarang tertanam ke kanan menggunakan vakum tinggi dan rendahnya
tingkat daya. Dokter bedah dapat maka baik membuat daging tambahan atau,
alternatif, sepotong kuadran berukuran dapat dipotong dan dikonsumsi
(Gambar 5-18). Kuadran yang tersisa dari heminucleus pertama kemudian
dapat tertusuk dengan ujung phaco dan disedot (Gambar 5-19). Untuk
mengatasi paruh kedua inti, itu pertama diputar dengan helikopter pengairan
sehingga dalam kapsul distal. Jarum phaco tertanam di heminucleus kecil dan
dibagi dengan helikopter irigasi, lagi menggunakan vakum tinggi dan
rendahnya tingkat daya (Gambar 5-20). Sebagai kuadran akhir digenggam dan
ditarik terpusat aspirasi, pisau tajam dari helikopter mengairi dihidupkan sisicara sebagai tindakan pencegahan keamanan (Gambar 5-21).
Aspirate the Epinucleus
Untuk mengatasi epinucleus, mengurangi pengaturan phaco, menolak kedua
vakum dan laju aliran. Tepi epinucleus ini kemudian dipangkas, pelarangan
epinucleus dari membalik ke jarum phaco dengan aliran cairan irigasi atau
pengairan helikopter itu sendiri. Keuntungan dari prosedur pemangkasan
terletak pada aspirasi bahan kortikal dari balik shell epinuclear. Dalam
kebanyakan kasus, langkah ini menghilangkan kebutuhan untuk irigasi /
aspirasi sebelum IOL penyisipan. Setelah tiga kuadran dari shell epinuclear
telah diputar dan dipangkas, kuadran akhir digunakan untuk flip mangkuk
epinuclear ke jarum phaco (Gambar 5-22). Setelah aspirasi epinucleus kapsul
sering sepenuhnya bersih dari korteks (Gambar 5-23).
Enlarge the Microincision or Create a New Incision for IOL Implantation

Sayatan untuk lensa dibangun dengan miring berbeda-beda 3D pisau (Rhein


Medis, Tampa, FL) yang reproducibly menciptakan sayatan 2.5mm di bahu.
Relatif lebih besar sayatan (sekitar 2.5mm) yang dibangun untuk IOL
penyisipan segel cukup baik karena telah hanya minimal terganggu. Kami
selalu melakukan stroma hidrasi pada semua sayatan dan melakukan tes
Seidel pada akhir kasus ini. Perhatian untuk menyegel sayatan kornea jelas
mungkin penting untuk pencegahan infeksi pasca operasi.
SUMMARY: Phaco bimanual dengan teknik memotong vertikal memungkinkan ekstraksi lensa
efisien dengan rehabilitasi visual yang cepat. Manfaat nyata memisahkan inflow outflow dari
meliputi peningkatan cortical hydrodissection membelah, penggunaan cairan irigasi sebagai alat
untuk memobilisasi material, dan mengurangi waktu phaco efektif.