Anda di halaman 1dari 4

Summary and Data Base

Identitas: An. N
Jenis kelamin: perempuan
Usia: 10 thn
Alamat: oro-oro ombo, Batu
Agama: islam
KU: Panas
RPS: -Panas dirasakan sudah 5 hari yll
hilang timbul
-panas dirasakan lebih tinggi pada
malam hari dan berkurang pada pagi
dan siang hari
-3 hari terakhir sebelum masuk RS
panas dirasakan lebih tinggi dari pada
2 hari sebelumnya
-panas tidak disertai dengan menggigil
-selain panas penderita mengeluh sakit
kepala terutama pada bagian depan
kepala
-sebelum panas dan selama panas
penderita mengeluh pegal-pegal dan
nyeri otot
-penderita juga mengeluh mual
muntah, muntah 3x sejak tadi pagi,
berlendir, kurang lebih setiap muntah
100 cc/ setengah gelas aqua kecil,
muntah setiap makan dan minum
-perut terasa sakit pada bagian sekitar
umbilicus
-penderita juga mengeluh berak

Clue and Cue

Problem List

-An. N
1.acute fever
perempuan 10
thn
-demam
intermitten
-bradikardia
relatif
-widal test (+)
-nyeri
abdomen
-sakit kepala
-mual muntah
-nyeri otot
-BAB warna
hitam
-coated tongue
-leukopeni
-trombositopeni
-meteorismus
-epigastric pain

Initial
Diagnosis
1.1 typhoid
fever
1.2 dengue
fever
1.3 malaria

Diagnosis
-IgG & IgM
dengue
-Hapusan
darah tepi
tebal tipis

Planning
Therapy
-MRS
-Istirahat tirah baring
-makan makanan TKTP
(sedikit tapi sering)
-perbanyak minum air putih
kurang lebih 8 gelas /hari
-infus RD5 20 TPM
-paracetamol (1015mg/kg/PO) 320 mg/x
minum 3x1 PRN
-promethazine (0.251mg/kg/PO) 8mg/x minum
3x1 PRN
-Cefixime (15-20mg/kg/hari
dibagi per12 jam) 240mg/x
minum 2x1

Monitoring
-keluhan
pasien
-ttv
-input output
cairan

Edukasi
-edukasi
peningkatan
hiegene dan
sanitasi
lingkungan
-menjaga
kebersihan
pribadi dan
menjaga apa
yang masuk
mulut (makan
/minum)
tidak
tercemar
salmonella
typhi
-edukasi
tentang
penyakit
pasien dan
rencana
tatalaksana
pengobatan
dari tim
medis
-edukasi cara
self
medication
kepada
keluarga
-memberi-

berwarna hitam td pagi, lunak agak


cair, 1x
RPD: -dulu tidak pernah sakit seperti
ini
-pernah dirawat di RS umur 8 bulan
karena muntaber
-2 mgg yll sakit gondong dan sudah ke
puskesmas lalu membaik
RPK: -dikeluarga dan lingkungan
sekitar penderita tidak ada yang sakit
seperti ini
Rsos: -penderita sebelum sakit
melakukan kegiatan perkemahan
pramuka selama 3 hari
-penderita suka jajan-jajanan diluar
-aktif bermain diluar rumah dengan
teman kurang lebih 2-4 jam
Riwayat persalinan: -caesar, 2700 gr,
perempuan, aterm, ditolong dokter
SpOG, anak pertama
Riwayat imunisasi: -umur <9bln sudah
pernah diberikan obat tetes peroral 3
atau 4x, sudah pernah suntik lengan
kanan atas sampai membentuk
benjolan berisi air 1x, sudah pernah
suntik di paha kanan/kiri 4 atau 5x,
sudah pernah suntik di lengan kiri atas
1x, Kesimpulan: imunisasi lengkap

tahu agar
kontrol
kembali
apabila
terdapat
keluhan yang
lebih berat
atau keluhan
lain yang
mucul

Riwayat tumbang: umur 1 tahun sudah


dapat berjalan, berbicara 1 kata papa
mama, umur 5-6 bulan duduk tanpa
pegangan, umur 10 bulan berdiri tanpa
pegangan, Kesimpulan: tumbang
sesuai dengan umur
Riwayat gizi: -BB: 32.5kg, TB: 125
cm, ASI sampai umur 2 tahun. 6 bulan
pertama ASI + susu formula, MPASI
usia 6 bulan sampai 2 tahun
IMT 32.5/(1.25)2 = 20.8
Z score 1.2
Percentile 89.1
Kesimpulan: Overweight
Pemx Fisik:
-GCS 456, KU: lemah, CM
-nadi 72x/mnt, RR 24x/mnt, suhu
37.90C, Tensi 100/70mmHg
-status interna:
Kepala:Mata conjunctiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Napas cuping hidung (-)
Mukosa bibir pucat, kering, coated
tongue dengan tepi kemerahan (+)
Tonsil dbn
Faring dbn
Kelenjar parotis agak membesar
Hidung tidak ada sekret dbn
Leher: KGB (-) dbn
Thorax: ronchi (-), wheezing (-),
gerakan dada simetris, suara jantung

paru dbn, murmur (-)


Abdomen: datar simetris, supel, nyeri
tekan epigastrik (+), defans muskuler
(-), meteorismus (+), bising usus dbn,
hepar dbn, lien dbn
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2dtk,
ptekie (-)
BAK: 3x/24 jam warna kuning
BAB: 1x/24 jam pagi hari warna hitam
Pemx Penunjang:
-Widal STO (+) 1:320, STH (+) 1:160,
SP O-A (-), SP O-B (+) 1:160
-DL: Hb 11.6, Leukosit 3400, LED 10,
Trombosit 151.000, HCT 36.2