Kepada
Yth. Kepala MAN Kupang
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
: 198412102011012014
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan Organisasi
: MAN Kupang
Dengan ini menerangkan bahwa tanggal 19 s/d 26 Oktober 2015, saya izin tidak masuk kerja
karena sakit. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan surat keterangan sakit.
Demikian permintaan izin ini saya buat, atas pertimbangan Bapak Kepala Madrasah
Aliyah Negeri Kupang, saya sampaikan terima kasih.
Hormat Saya,