Anda di halaman 1dari 4

Summary and Data Base

Cue and Clue

Identitas: Laki-laki 70 thn


Pekerjaan: Reparasi elektronik
Status: Menikah
Alamat: Ngaglik Batu

-laki-laki 70
thn
-Dyspneu
deffort
-paroxysmal
noctural
dyspneu
-cardiomegali
-JVP
meningkat
-Ronchi
-Edema paru
akut
-Edema
tungkai
-efusi pleura
-takikardia
-hipertensi
-hipertrigliseridemia
-merokok
-riwayat
angina stable
-gallop

KU: Sesak
RPS: -Sesak sejak 12 jam yang
lalu
-Sesak bertambah berat saat
berjalan jauh/aktifitas
-Sesak berkurang dengan
istirahat
-Sesak dirasa sering muncul
waktu tidur dan membaik
dengan duduk
-Sesak disertai dengan pucat,
mual, keringat dingin, batuk,
nyeri dada, serta edema
tungkai
-Nyeri dada menjalar sampai
punggung dan menekan dada
-Nyeri dada dirasakan kurang
lebih 20 menit saat istirahat
-Belum diberikan obat apa-apa
disaat keluhan muncul
-Edema tungkai terjadi 1 mgg
sebelum sesak.
RPD: -Riwayat HT tidak ada

-laki-laki 70
thn
-Typical chest

Problem
List
1. CHF

Initial
Diagnosis

Diagnosis

2. ACS

2.1
Angina
Pectoris

-Enzim
jantung
CKMB,

Planning
Therapy
Non Farmakologi: -stop
merokok
-hindari makanan
berlemak
-perbanyak makan buah
dan sayuran
-setalah sembuh lanjutkan
OR ringan 15 menit sehari
-batasi asupan garam
berlebih max 2g/ hari
-batasi cairan max 1.5
lt/hari
-Tirah baring
-infus pasang 2 IV line
NaCl 0.9% 10 TPM
-O2 2-4 liter/mnt
-cateter
Farmakologi: -Furosemid
injeksi 20-40 mg bolus,
maintance 20-80 mg PO
2x sehari
-captopril initial dose:
6.25-12.5 mg PO 3x sehari
-Bisoprolol 1.25 mg
PO/hari
Non Farmakologi: -stop
merokok
-hindari makanan

Monitoring
-Elektrolit
-input
output
cairan
-TTV
-Keluhan
pasien
-Sesak dan
ronchi
-edema
tungkai

Edukasi
-faktor
resiko dan
penyebab
gagal
jantung
-keluarga
membantu
pengobata
n pasien
dalam
mengingat
kan
minum
obat,
kontrol,
OR, dan
asupan
gizi
-obat (ES
dan mek
kerja)

-EKG serial
-TTV
-Keluhan

-faktor
resiko dan
penyebab

-Riwayat DM tidak ada


-Pernah mengalami serangan
sesak dan nyeri dada 1 bulan
yang lalu dan membaik setelah
istirahat
RPK: -Nenek meninggal
karena sakit jantung
Rsos: -Merokok
-OR kurang dari 1x dalam
sebulan
-Tidur di pagi hari dan aktifitas
di malam hari
-Suka makan makanan
berlemak dan berprotein

pain 20mnt
-Riwayat
keluarga
mempunyai
PJK
-Hipertrigliseridemia
-Hipertensi
-merokok
-NSTEMI

Unstable
CSS
kelas IV
2.2 IMA
NSTEMI

Troponin
T

berlemak
-perbanyak makan buah
dan sayuran
-setalah sembuh lanjutkan
OR ringan 15 menit sehari
-batasi asupan garam
berlebih max 2g/ hari
-tirah baring
-infus 2 IV line NaCl 0.9%
10 TPM
-O2 2-4 liter/mnt
-cateter
Farmakologi: -Aspirin
loading dose 162-325mg
dikunyah 75 -160
mg/hari
-Nitrat ISDN 1mg/jam
-Bisoprolol 1.25 mg
PO/hari
-LMWH 1mg/kgBB/12
jam injeksi SC

pasien

PJK
--keluarga
membantu
pengobata
n pasien
dalam
mengingat
kan
minum
obat,
kontrol,
OR, dan
asupan
gizi
-obat (ES
dan mek
kerja)

-LDL,
HDL

Non-Farmakologi: -stop
merokok
-hindari makanan
berlemak
-setalah sembuh lanjutkan
OR ringan 15 menit sehari
-perbanyak makan buah
dan sayuran
Farmakologi: -apabila
modifikasi gaya hidup

-Keluhan
pasien
-cek lipid
profil
berkala
-ES obat

-perlu
motivasi
dari pasien
dan
keluarga
untuk
mengatur
diet dan
aktifitas
fisik

Status generalis: -GCS: 456


-KU: Gelisah compos mentis
-TTV: N 120x/mnt, RR
40x/mnt dangkal cepat, Tensi
140/100 mmHg, Suhu 370C
BB: 50kg TB: 155cm
Pmx Fisik: -Kepala: Mukosa
kering, pucat, dan keringat
dingin
-Leher: JVP 5+3
-Thorax: Gerakan dada
simetris, Paru: Perkusi redup,
ronchi basah kasar + 2 lapang

-laki-laki 70
3. Disthn
lipidemia
-Hipertrigliseridemia

paru, Jantung: Gallop +, batas


kanan dan kiri jantung melebar
pinggang jantung hilang
-Abdomen: dbn
-Ekstremitas: Akral hangat,
Edema tungkai +, CRT < 2dtk
Pemx Penunjang: -saturasi O2
94%, EKG NSTEMI, Foto
Cardiomegali CTR > 50%,
Efusi pleura, congesti pulmo,
DL: Hb 10.7, leukosit 7100,
LED 17, Trombosit 355000,
hematokrit 32.6
Kimia darah: GDS: 142 mg/dl,
Urea: 53.1 mg/dl, Uric acid
14.8 mg/dl, creatin 1.74 mg/dl,
kolesterol total 215 mg/dl, TG
210 mg/dl, SGOT 76 U/I,
SGPT 33 U/I.

sehat gagal Fenofibrat


1x160mg/hari

-laki-laki 70
thn
-hipertensi
-merokok

4. hipertensi stage
I

Non-Farmakologi: -stop
merokok
-hindari makanan
berlemak
-perbanyak makan buah
dan sayuran
-setalah sembuh lanjutkan
OR ringan 15 menit sehari
-batasi asupan garam
berlebih max 2g/ hari
Farmakologi: -maintance
captopril 2-3x 12.525mg/hari 1-2 jam
sebelum makan

-pasien
harus
kontrol
teratur
untuk cek
lipid profil
lengkap
untuk
melihat
target
terapi
-TTV
-keluhan
pasien
-ES obat
(batuk)

-perlu
motivasi
dari pasien
dan
keluarga
untuk
mengatur
diet dan
aktifitas
fisik
-pasien
harus
kontrol
teratur
untuk cek
TTV untuk
melihat
target
terapi

-laki-laki 70
thn
-Hiperuricemia

5. Hiperuricemia

Non-Farmakologi:
-Minum cukup (8-10
gelas/hari)
-Menjaga berat badan ideal
-diet rendah purin
Farmakologi: -Allupurinol
100mg dinaikkan
bertahap dosis max
800mg/hari target terapi
asam urat <6mg/dl

-TTV
-Keluhan
pasien
-Cek
berkala uric
acid

-perlu
motivasi
dari pasien
dan
keluarga
untuk
mengatur
diet dan
aktifitas
fisik
-pasien
harus
kontrol
teratur
untuk cek
asam urat
untuk
melihat
target
terapi