Anda di halaman 1dari 22

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

Oleh :
Furqan Disai
201510401011022

Pembimbing :
dr. Moch. Maroef, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI.......................................................................................................2
TINJAUAN PUSTAKA......................................................................................3
1. Definisi Haid Normal..............................................................................3
2. Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional..............................................3
3. Patofisiologi PUD....................................................................................4
4. Pola perdarahan uterus disfungsional......................................................5
5. Anamnesis PUD......................................................................................6
6. Pemeriksaan PUD....................................................................................7
7. Pemeriksaan Ginekologi PUD.................................................................8
8. Pemeriksaan Penunjang PUD..................................................................9
9. Langkah Diagnostik Perdarahan Uterus Disfungsional..........................9
10. Manajemen PUD...................................................................................12
11. Langkah Diagnostik Perdarahan Uterus Disfungsional........................16
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................22

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Haid Normal


Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa
definisi haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran
darah, mukus (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan
interval waktu tertentu yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan
pengecualian pada masa kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi
harmonik dari organ-organ hormonal. Batasan parameter menstruasi normal pada
usia reproduksi dapat dilihat pada tabel berikut:

2. Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional


Perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan uterus abnormal yang
terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau
3

kehamilan. Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) ditegakkan per


ekslusionam. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan akut dan banyak,
perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat penggunaan kontrasepsi.
3. Patofisiologi PUD
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi
maupun pada siklus tidak berovulasi.

Siklus berovulasi
Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus
haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis
lokal di endometrium.

Siklus tidak berovulasi


Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh
gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak
berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed
estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara
berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian
mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal.

Efek samping penggunaan kontrasepsi


Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi
(PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan.
Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini
dapat menyebabkan perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena
endometritis.
4

4. Pola perdarahan uterus disfungsional


a. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran
reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis PUD
ditegakkan per ekslusionam.
b. Perdarahan akut dan banyak merupakan perdarahan menstruasi dengan
jumlah darah haid > 1 tampon per jam dan atau disertai dengan gangguan
hipovolemik.
c. Perdarahan ireguler meliputi metroragia, menometroragia, oligomenore,
perdarahan haid yang lama (> 12 hari), perdarahan antara 2 siklus haid dan
pola perdarahan lain yang ireguler. Pasien usia perimenars yang mengalami
gangguan haid tidak dimasukkan dalam kelompok ini karena kelainan ini
terjadi akibat belum matangnya poros hipothalamus hipofisis ovarium.
d. Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid >
80 cc atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya
terjadi > 12 hari harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan
ireguler.
e. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi dapat terjadi pada pengguna
PKK, suntikan depo medroksi progesteron asetat (DMPA) atau AKDR.
Perdarahan pada pengguna PKK dan suntikan DMPA kebanyakan terjadi
karena proses perdarahan sela. Infeksi Chlamydia atau Neisseria juga dapat
menyebabkan perdarahan pada pengguna PKK. Sedangkan pada pengguna
AKDR kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis.

5. Anamnesis PUD
Pada pasien yang mengalami PUD, anamnesis perlu dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.

6. Pemeriksaan PUD
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik, selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk:

Menilai:
o Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)
o Tanda-tanda hiperandrogen
o Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo / hipertiroid
o Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)
o Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis)
o Faktor

risiko

keganasan

endometrium

(obesitas,

nulligravida,

hipertensi, diabetes mellitus, riwayat keluarga, SOPK)

Menyingkirkan:
o Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas
o Servisitis, endometritis
7

o Polip dan mioma uteri


o Keganasan serviks dan uterus
o Hiperplasia endometrium
o Gangguan pembekuan darah
7. Pemeriksaan Ginekologi PUD
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap
smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hyperplasia endometrium atau keganasan.

8. Pemeriksaan Penunjang PUD

Keterangan:
aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting
time, DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4
= free T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH = thyroid stimulating
hormone, USG = ultrasonografi, SIS = saline infusion sonography, IVA =
inspeksi visual asam asetat
9. Langkah Diagnostik Perdarahan Uterus Disfungsional
a. Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang
terjadi dalam frekuensi, jumlah dan lama perdarahan menstruasi.
Perdarahan uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang
disebabkan oleh kelainan organik.
b. Lakukan

anamnesis

dan

pemeriksaan

fisik

menyeluruh

menyingkirkan diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal.


9

untuk

c. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang


harus disingkirkan.

Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat

disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas


gestasional.
d. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal
antara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika,
hormonal, anti psikotik, dan suplemen.
e. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah
selanjutnya adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi
fungsi tiroid, fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon
tiroid dan fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda yang mendukung
(rekomendasi C). Bila terdapat galaktorea maka perlu dilakukan
pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan kejadian
hiperprolaktinemia.
f. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah
melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran
reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear
yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada
saluran reproduksi yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis,
polip, mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta
hiperplasia endometrium.

10

g. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka


gangguan haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus
disfungsional (PUD).
h. Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas.
i. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi
untuk menentukan tata laksana lebih lanjut.
j. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi.
k. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography
(SIS).

Ultrasonografi

transvaginal

merupakan

lini

pertama

untuk

mendeteksi kelainan pada kavum uteri (rekomendasi A). Sedangkan


tindakan SIS diperlukan bila penilaian dengan USG transvaginal belum
jelas (rekomendasi A).
l. Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata
laksana operatif.
m. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba
kaku dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah
doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari

11

10. Manajemen PUD

12

Keterangan:
AINS = anti inflamasi non steroid, D&K = dilatasi dan kuretase, EEK = estrogen
ekuin konyugasi, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine system, PKK = pil
kontrasepsi kombinasi

13

14

15

11. Manajemen Medisinalis PUD


a. Non-Hormonal
a. Asam Traneksamat

16

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen.


Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk
memecah fibrin menjadi fibrin degradation products (FDPs). Oleh
karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini
akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan
darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Efek
samping : gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala.
b. NSAID
Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan
meningkat.

AINS

ditujukan

untuk

menekan

pembentukan

siklooksigenase, dan akan menurunkan kadar prostaglandin pada


endometrium. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 2050 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak haid hari pertama dan
dapat diberikan untuk 5 hari atau hingga haid berhenti. Efek samping:
gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang
sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan
dan peritonitis.
b. Hormonal
a. Esterogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak.
Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral
4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat
disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25
mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan

17

kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan


aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini
bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara
mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses agregasi
trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor
progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan
selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek
samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti
perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.
b. PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi
kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan
pada saat perdarahan akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari,
dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2 x 1
tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu.
Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan.
Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka
obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan
setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat
berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara
tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung.
c. Progestin

18

Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen


serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase
pada sel-sel endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi
estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan
estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat
memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi
endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun
kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop
selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola
perdarahannya. Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang
mengkonsumsi progestin, maka dosis progestin dapat dinaikkan.
Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama,
dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian
progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi
kombinasi

apabila

terdapat

kontra-indikasi

(misalkan

hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat


penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan
payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis,
kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA
1 x 10 mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron
2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.

Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis


progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti.

19

Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14


hari, demikian selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin secara
kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat
amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu : Pemberian progestin oral
: MPA 10-20 mg per hari, Pemberian DMPA setiap 12 minggu,
Penggunaan LNG IUS. Efek samping : peningkatan berat badan,
perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit kepala, jerawat
dan timbul perasaan depresi.
d. Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17aetinil testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang
berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta
memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium
dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih
per hari dapat dipergunakan untuk mengobati PUD. Efek samping :
peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.
e. Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH
pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor
dan efek pasca reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada
penglepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya
ditujukan untuk membuat penderita menjadi amenorea. Dapat
diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu,
namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan. Apabila

20

pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan


terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek
samping: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot
flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis
(terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist
lebih dari 6 bulan).

21

DAFTAR PUSTAKA

Hestiantoro A, Wiweko B, 2007. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus


Disfungsional.

Himpunan

Endokrinologi-Reproduksi

Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

22

dan

Fertilitas