Anda di halaman 1dari 10

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas pasien

Nama
: Ny. N
Umur
: 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Surantiah
No MR : 081115

ANAMNESIS
Seorang pasien wanita, 45 tahun, datang ke
Poliklinik RSUD Pariaman tanggal 10 Oktober
2015 pukul 10.30 WIB dengan keluhan utama
kontrol kehamilan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
HPHT : 14 Februari 2015
TP : 21 November 2015
Riw. Hamil Muda : mual (+), muntah (+), perdarahan
(-)
Prenatal Care : ke RSUD, ini merupakan kunjungan ke 4
Riw. Hamil Tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Nyeri perut (-), trauma (-) dan keputihan (-)


Riw. Menstruasi : menarche 11 th, siklus teratur 1 x 28
hari, lamanya 5-7 hari, 2-3 kali
ganti pembalut per hari, nyeri haid (-).
Riw. merokok dan konsumsi alkohol serta obat-obatan
jangka lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:


Tidak pernah menderita penyakit hati, ginjal, paru,
diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan.

Riwayat Perkawinan: 1x tahun 1993

Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 11/0/10


1. 1995, laki-laki, 2700 gram, pervaginam, ditolong bidan
2. 1996, perempuan, 2600 gram, pervaginam, ditolong bidan
3. 1998, laki-laki, 2800 gram, pervaginam, ditolong bidan
4. 2000, perempuan, 2800 gram, pervaginam, ditolong bidan
5. 2002, perempuan, 2800 gram, pervaginam, ditolong bidan
6. 2003, perempuan, 3000 gram, pervaginam, ditolong bidan
7. 2006, perempuan, 3000 gram, pervaginam, ditolong bidan
8. 2009, laki-laki, 3000 gram, pervaginam, ditolong dokter
9. 2010, laki-laki, 3100 gram, pervaginam, ditolong dokter
10.2012, perempuan, 3300 gram, pervaginam, ditolong dokter
11.Sekarang

Riwayat Immunisasi: 4 x Tetanus Toxoid di bidan


Riwayat Kontrasepsi: Suntik KB, pil KB

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:

KU
sdg

Kes
CMC

TD
Nd
Nf
T
110/7 88
19
af
0
BB: 54 kg , TB: 145 cm
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tiroid tidak membesar, JVP 5 +1 cm H2O

Thorax
Paru :
I

: Simetris kiri = kanan

P : Fremitus kiri = kanan


Pk : Sonor
A : Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Jantung:
I : Iktus tak terlihat

P : Iktus teraba 1 jari lateral, LMCS RIC VII, kuat angkat


Pk: Batas jantung : kiri 1 jari lateral LMCS RIC VII, Kanan
LSD, Atas RIC II
A : Irama teratur , M1 > M2, bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/- , refleks fisiologis +/+, refleks
patologis -/-

STATUS OBSETRIKUS
Muka: Kloasma gravidarum (-)
Mammae : Membesar, areola dan papilla hiperpigmentasi,
kolostrum (+)
Abdomen:
Inspeksi : Membuncit, sesuai usia kehamilan, linea
mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+),
sikatrik (-).
Palpasi : Fundus uteri teraba di pertengahan pusat dan
processus xypoidheus
L1 : Teraba massa kurang bulat, lunak, nodular
L2 : Teraba massa dengan tahanan terbesar di
sebelah kiri dan bagian-bagian kecil di sebelah kanan
L3 : Teraba massa bulat, keras, melenting, floating
L4 : -

TFU : 32 cm, TBA : 2945gr, HIS : Perkusi : Tidak dilakukan


Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ : 137-148x/ menit
Genitalia:
Inspeksi : Vulva dan urethra tenang, PPV(-)

DIAGNOSIS
G11P10A0H10 parturien preterm 34-35 minggu+ Janin mati
tunggal intrauterin presentasi kepala

KESAN
Kehamilan normal, kondisi ibu dan anak baik .

ANJURAN
SF 1x1 tab (po)
Folic Acid 1x400 mcg tab (p.o)
Mengkonsumsi makanan yang mengandung protein,
zat besi dan minum cukup (menu seimbang)
Latihan yang tidak berlebihan, dan istirahat jika lelah
Melakukan kunjungan ulang apabila memiliki keluhan
Mencari pertolongan segera bila mengalami salah
satu atau lebih tanda bahaya, seperti: perdarahan
pervagina, sakit kepala, gangguan penglihatan,
pembengkakan pada wajah/ lengan, nyeri ulu hati,
gerak janin kurang aktif dari biasanya
Menjaga kebersihan diri terutama lipatan kulit dengan
cara dibersihkan dengan air kemudian dikeringkan
Merencanakan dan mempersiapkan kelahiran anak.