Anda di halaman 1dari 18

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi
Insiden Limfoma Hodgkin di dunia relative stabil. Insiden dan mortalitas Limfoma
Hodgkin di USA berdasarkan pengumpulan data dari National Cancer Institute (NCI) dan
American Cancer Society (ACS), diduga sebanyak 9.910 kasus baru dan 1180 kematian akibat
Limfoma Hodgkin pada tahun 2014. Kasusnya di Eropa dan beberapa negara berkembang ratarata sama dengan insiden di USA. (medscape). Angka kejadian limfoma non Hodgkin 5 kali lipat
lebih sering di bandingkan limfoma Hodgkin dan menempati urutan ke 7 dari seluruh kasus
penyakit kanker di dunia. Setiap tahunya lebih dari 45.000 pasien didiagnosa menderita penyakit
limfoma non Hodgkin di Amerika Serikat. Pasien sebagian besar tidak menunjukkan gejala
klinis, hanya 2% yang mengeluhkan demam, keringat malam dan penurunan berat badan1,2,
Angka kejadian limfoma Hodgkin dan non Hodgkin bersama dengan leukemia
menduduki urutan ke 6 penyakit kanker di Indonesia dan setiap tahunnya semakin meningkat.
Berdasakan KOPAPDI V di Semarang melaporkan bahwa di Medan selama 5 tahun belakangan
terdapat 51 penderita Limfoma maligna, 8 orang diantaranya menderita limfoma Hodgkin (15%).
Kejadian limfoma Hodgkin dan non hodgkin berdasarkan jenis kelamin, secara umum
lebih banyak di derita oleh laki-laki daripada perempuan. Perbedaan predileksi jenis kelamin
terlihat pada anak-anak, dimana ank laki-laki lebih banyak dari pada anak perempuan, yaitu
sebanyak 85%. Perbandingan di Indonesia antara laki-laki dan perempuan adalah 3:23.
Angka kejadian limfoma Hodgkin berdasarkan umur, terbanyak pada usia dewasa
muda (15-34 tahun) dan usia tua (> 55tahun), sedangkan untuk non Hodgkin terjadi pada usia di
atas 50 tahun8. Perbedaan angka kejadian juga terdapat pada jenis limfoma Hodgkin berdasarkan

tipe nya, pada dewasa muda yang paling sering adalah limfoma Hodgkin nodular
sklerosis,sedangkan pada usia tua paling sering adalah jenis Limfoma Hodgkin Mixed Cell.
Penyakit Hodgkin jarang terjadi pada anak-anak muda dari 5 tahun usia. Sekitar 10% sampai
15% dari kasus yang didiagnosis pada anak-anak dan remaja. Karena kemajuan dalam
pengobatan, tingkat kelangsungan hidup telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir 9.
Adanya hubungan yang erat antara

penyakit AIDS dan penyakit ini memperkuat dugaan

adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya2.

2.2 Etiologi
Etiologi penyakit Hodgkin tidak diketahui. Agen infeksi, terutama virus Epstein-Barr
(EBV), mungkin terlibat dalam patogenesis. Hasil beberapa penelitian menunjukkan bahwa
hingga 30% dari kasus limfoma Hodgkin klasik mungkin positif untuk protein EBV. Sebuah
studi kasus kontrol juga mendukung peningkatan risiko limfoma Hodgkin klasik setelah infeksi
EBV, dengan risiko sekitar 1 dalam 1000 kasus, namun mekanisme yang tepat dimana EBV
dapat menyebabkan Hodgkin limfoma tidak diketahui1.
Pasien HIV-positif juga memiliki insiden yang lebih tinggi dari limfoma Hodgkin
dibandingkan dengan pasien HIV-negatif, namun limfoma Hodgkin tidak dianggap sebagai
neoplasma terdefinisi AIDS. Predisposisi genetik memainkan peran dalam patogenesis limfoma
Hodgkin, sekitar 1% dari pasien dengan limfoma Hodgkin memiliki riwayat keluarga penyakit,
dan saudara dari seorang individu yang terkena memiliki 3 sampai 7 kali lipat peningkatan risiko
penyakit. NSHL telah terbukti menjadi salah satu jenis yang paling diwariskan dari neoplasma,
dengan 100 kali lipat peningkatan risiko pada kembar identik1.

2.3 Klasifikasi limfoma Hodgkin dan non hodgkin

2.4 Gejala Klinis4,8

Pembengkakan pada satu atau lebih kelenjar getah bening tanpa rasa nyeri terutama di
bagian kepala dan leher, kadang-kadang di aksila, perut dan inguinal.
Gejala lain ;
o Demam
o Kelelahan menetap
o Batuk persisten dengan sesak napas
o Berkeringat terutama malam hari
o Penurunan berat badan,
o Pembesaran limpa
o Anoreksia
o Gejala sistem saraf pusat atau tanda-tanda mungkin karena sindrom
paraneoplastic , termasuk cerebellar degenerasi , neuropati , sindrom Guillain
Barre atau Leukoensefalopati multifokal
o Sindrom vena cava bila terdapat limfadenopati mediastinum4,8

2.5 Pemeriksaan Penunjang


1. Biopsi
Biopsi dilakukan untuk menegakkan diagnosis limfoma maligna.Jenis dari biopsy:

Biopsy eksisi atau insisi dengan anastesi lokal atau total


Aspirasi dengan jarum atau FNAB (fine needle aspiration biopsy), dengan cara

mengaspirasi kelenjar getah bening yang mengalami pembesaran


Aspirasi sum-sum tulang, bukan untuk menegakkan diagnosis limfoma Hodgkin,
tetapi untuk menetapkan staging limfoma Hodgkin atau melihat penyebaran ke sumsum tulang5

2. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah tidak rutin dilakukan pada penderita limfoma Hodgkin, biasanya
dilakukan untuk melihat tanda-tanda dari limfoma seperti anemia, peningkatan sel darah putih,
peningkatan sedimentasi eritrosit dan menilai fungsi ginjal dan hati. Pemeriksaan khusus pada
infeksi tertentu seperti HIV dan Hepatitis B juga dilakukan karena berkaitan dengan risiko
terjadinya limfoma Hodgkin5.
3. Radiologi
Pemeriksaan rotgen toraks memberikan informasi awal tentang keterlibatan paru dan
mediastinum pada limfoma Hodgkin dan non Hodgkin. Pemeriksaan CT scan memungkinkan
evaluasi terperinci pada mediastinum,dinding dada, paru-paru, pleura dan pericardium. Ct scan
sangat di rekomendasikan sebagai pemeriksaan penunjang, karena hampir 50% kasus tidak
terobati ditemukan dengan pemeriksaan Ct scan yang terlewatkan saat pemeriksaan rotgen
toraks6.
Ct scan leher harus dilakukan pada pasien dengan keterlibatan kelenjar leher untuk
mengevaluasi cincin Waldeyer. CT scan perut efektif untuk mendeteksi pembesaran kelenjar di
perut, panggul serta keterlibatan hati, limpa, ginjal, mesentrium dan peritoneum. Magnetic
resonance imaging (MRI) di gunakan untuk melihat keterlibatan dari saraf pusat. Scan tulang
dengan menggunakan tenectium 99m perlu direkomendasikan pada pasien dengan keluhan nyeri
tulang dan peningkatan alkali phospatase yang dicurigai adanya metastase ke tulang.
Fluorodeoxyglucose (FDG) emisi positrontomography (PET) memiliki peran penting
untuk membuktikan limfoma Hodgkin pada pasien dewasa. Pemeriksaan keseluruhan kelenjar
limfe sangat penting pada limfoma Hodgkin untuk perencanaan terapi radiasi sehingga tingkat
kesembuhan dapat tercapai dengan maksimal6.

Sistem Saraf Pusat

Keterlibatan sistem saraf pusat sering ditemukan paling sering terjadi pada limfoma non
Hodgkin, manifestasi yang muncul adalah kelumpuhan saraf dan kompresi pada sumsum tulang.
Tidak seperti pada orang dewasa, tumor primer di otak berupa massa diskrit atau infiltrasu di
corpus calossum. Gambaran pada MRI memperlihatkan penurunan relative intensitas dari T1 di
banding T2 yang mencerminkan hiperselularitas. Infiltrasi ke meningeal juga dapat terjadi.
Nodul sub arachnoid, karsinomatosus leptomeningeal difus, atau keduanya dapat dilihat setelah
pemberian kontras. Keterlibatan tulang belakang pada limfoma Hodgkin dan non Hodgkin jarang
terjadi kecuali sudah terjadi perluasan penyakit6.

Kepala dan leher6


1. Rahang
Rahang merupakan lokasi awal pada 50% kasus yang sering dimulai pada sudut

mandibula. Gambaran radiografi menunjukkan hilangnya lamina dura dan osteolisis dari meduler
dan tulang kortikal, serta adanya reaksi periosteal yang memproduksi tulang spica baru pipih dan
tegak lurus di mandibula atau rahang. Massa jaringan lunak biasanya diluar tulang dan
berkembang parallel dengan kerusakan tulang.
2. Sinus paranasal
Gambaran pada CT scan atau MRI menunjukkan infiltrasi limfamatous yang muncul
sebagai jaringan lunak yang menutupi sebagian atau keseluruhan lumen, serta menghancurkan
tulang disekitarnya.
3. Cincin Waldayer
Keterlibatan cincin waldayer agak jarang, terutama pada anak-anak. Sering terjadi pada
tipe non Hodgkin sel B dan pada limfoma Hodgkin jarang melibatkan cincin waldayer. Massa

limfamatous melibatkan semua komponen di cincin waldayer atau mungkin hanya satu sisi, yang
paling umum adalah tonsil, nasofaring dan dasar lidah. Gambaran CT scan tampak sebagai
penipisan otot, homogen, pada MRI intensitas dengan sinyal rendah pada T1 dan menengah pada
T2.
4. Kelenjar Getah Bening Servikal
Teknik pencitraan yang paling cocok untuk melihat pembesaran kelenjar getah bening
superficial adalah USG. Gambaran yang tampak adalah bentuk bulat dengan atau tanpa eksentrik
hilus, hipoekoik parenkim, tidak ada kalsifikasi, kecenderungan menjadi massa, distorsi dan
tampak vaskularisasi nodul.. Temuan pada anak-anak berupa limfanodul jinak, sehingga sulit
untuk membedakannyadan dapat dibedakan dengan biopsi.
Gambaran kelenjar getah bening yang terlibat pada CT scan tampak membesar atau
muncul sebagai massa jaringan lunak. Kontras intravena memudahkan untuk membedakan
pembuluh dengan kelenjar getah bening yang berdekatan. Gambaran pada MRI, kelenjar getah
bening menunjukkan low sampai intermediet intensitas T1 dan menengah sampai tinggi pada
T2. MRI merupakan modalitas yang sangat baik dalam menentukan limfanode dan ekstranodal
leher6

Dada
Pembesaran mediastinum, limfadenopati hilus, dan keterlibatan parenkim paru, dinding

dada, pleura, dan pericardium dapat terlihat. Temuan khas pada CT scan

adalah

hypoattenuating , homogen, massa lobulated mediastinum. Gambaran timus limfomatous pada


CT scan sering muncul nonhomogen dan juga bisa tampak gambaran kalsifikasi6.

Gambar 3. Massa di anterior mediastium yang berasal dari timus.

Paru-paru
Pola yang paling umum adalah adanya single atau multiple nodul paru dengan batas

irreguler dan kadang-kadang terdapat kavitas. Pola kedua adalah pola infiltrasi dari intersisial
retikular ,yang dihasilkan dari obstruksi vena atau limfatik oleh hilus atau mediastinumadenopati
atau dari pengendapan tumor interstitial.
Pola ketiga adalah konsolidasi lobar atau konsolidasi segmental, yang mirip dengan
gambaraan penumonia. Efusi pleura juga dapat muncul, yang kadang-kadang bisa menyebabkan
pergeseran mediastinum dan atelektasis paru. Efusi biasanya disebabkan oleh

obstruksi

limfatik6.

Abdomen
Gambaran pada USG adalah keterlibatan limfomatous tampak gambaran hypoecoic pada

usus dan penebalan dinding

usus disertai hilangnya stratifikasi atau massa focal

hypoechoic/kompleks dengan daerah yang luas dan

juga

nekrosis. Gambaran pada anak,

temuannya mirip dengan Crohn, namun pada chorn hilangnya stratifikasi terjadi pada tahap
lanjut dan penebalan dinding ususnya kurang signifikan,dan pada crohn biasanya hanya sampai
fibrotik yang bisa dilihat dengan USG. Temuan umum pada CT scan adalah adanya penebalan
dinding usus secara fokal atau difus6.

Gambar 4. (a) Infiltrasi pada usus halus terlihat sebagai penebalan, dilatasi aneurisma.(b)
Pemeriksaan CT scan dengan kontras tampak konglomerasi pada usus, mesentrium dan
pembulug darah mesentrium menjadi massa limfomatous. Tampak juga dilatasi aneurisma pada
usus.
Limpa
Keterlibatan limpa di limfoma hodgkin sekitar 35% kasus, sedangkan non Hodgkin
sekitar 15% kasus. Keterlibatan limpa dapat menyebabkan infiltrasi difus limpa, splenomegali
atau dapat muncul sebagai nodul soliter atau multiple. Gambaran limpa pada USG muncul
sebagai homogen splenomegali atau sebagai massa noduler

soliter maupun multiple, yang

biasanya hypoechoic.
Temuan CT scan tampak pembesaran limpa soliter ataupun multiple nonhancing, massa
low attenuation, selain itu juga dapat ditemukan gambaran kalsifikasi. Pemeriksaan limpa CT
scan lebih baik diandingkan dengan USG. Hasil pemeriksaan dengan MRI mirip dengan CT

scan. Gambaran T2, tampak berbintik-bintik disebabkan karena adanya fibrosis, perdarahan,
edema, atau nekrosis6.

Gambar 5. (a) Gambaran USG,terlihat infiltrasi limpa secara non homogen difus dengan nodul
hipo ekoik. (b) CT scan dengan kontras memperlihatkan pembesaran limpa dengan gambaran
non homogeny difus.

Hati
Keterlibatan hati pada penyakit Hodgkin baik dewasa dan anak-anak jarang terjadi.

Keterlibatan hati biasanya lebih sering sekunder untuk non Hodgkin. Infiltrasi hepatik adalah
yang paling umum dijumpai dalam bentuk infiltrasi diffuse, namun

kadang-juga tampak

noduler. Temuan CT scan serupadengan yang di limpa. Temuan pada pemeriksaan USG tampak
hypoechoic diskrit atau nodul anechoicdisertai hepatomegali. Namun,akurasi semua modalitas
pencitraan dalam deteksi penyakit hati rendah6.

Gambar 6. (a) USG memperlihatkan nodul besar hipoekok pada lobus kanan hepar dan ginjal.
(b) CT sacn dengan kontras memperlihatkan lesi nodular dengan low densitas

Pankreas

Gambaran pemeriksaan USG, pancreas tampak hipoekoik fokal atau difus, sedangkan pada
CT scan tampak seperti massa jaringan lunak, kadang-kadang gambaran asites dapat terlihat6.

Ginjal
Infiltrasi ginjal sering muncul di fase terminal limfoma Hodgkin nodular. Terdapat

tiga pola infiltrasi pada ginjal, bilateral mulitple nodul (60% -70%), massa soliter (10%
-20%), dan infiltrasi difus (5% -10%). Gambaran massa limfomatous ginjal pada USG
muncul dalam bentuk homogen dan hypoechoic atau anechoicnodul, yang dapat mendistorsi
arsitektur intrarenal normal.
Gambaran Hyperechoicnodul sangat jarang mucul pada kasus ini. Gambaran CT scan
pada limfoma intrarenal adalah tampak gambaran hypoattenuating. Atenuasi rendah tampak
pada nekrosis, perdarahan fokus yang dapat dilihat pada lesi yang lebih besar6.

Gonad
Gambaran USG pada limfoma ovarium tampak sebagai massa hipoecoic diskrit atau

agregat konfluens yang mengisi panggul. Gambaran CT scan berupa massa solid yang
melibatkan uterus atau massa konfluens pada organ pelvis. Gambaran USG pada limfoma testis
tampak sebagai gambaran hipoecoic, tampak nodul diskret hipoecoic6.

Gambar 7. (a) Gambaran USG testis, berupa pembesaran testis difus dan non homogeny.
Mediastinum testis tidak tervisualisasi. (b) Pada USG Doppler terlihat hyperemia pada testis.

Tulang
Limfoma

bisa terdapat di sum-sum tulang atau di tulang kortilal. Kasus limfoma

Hodgkin di sumsum tulang lebih sering daripada non hodgkin. Pencitraan konvensional tidak
sensitive untuk untuk sum-sum tulang , pemeriksaan yang sangat sensitive adalah MRI. Infiltrasi
sum-sum tulang muncul sebagai tanda low idensitas di T1 dan hight intensitas di T2.
Penyakit Hodgkin menginfiltrasi tulang dengan cara ekstensi lansung, yang paling sering
dikenai adalah bagian toraks dan lumbal. Penyakit Hodgkin

lebih sering sclerotic atau

bercampur antara sclerotic dan lytic. Infiltrasi tulang cortical primer hampir selalu disebabkan
oleh limfoma non Hodgkin dengan permeative osteolytic pattern sekitar 75 % . Non Hodgkin

primer sering terdapat pada appendicular skeleton, di particular metafisis femur, humerus, tibia,
sedangan lymphoma sekunder lebih sering terdapat pada spine6.

2.6 Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila dan
inguinal, disertai dengan demam, berkeringat dan penurunan berat badan1,3.
2. Pemeriksaan fisik
o Pembesaran kelenjar getah bening yang dikenai
o Penurunan berat badan
o Pembesaran hati dan limpa
o Pemeriksaan THT , melihat ada atau tidaknya keterlibatan cincin waldayer1,3
3. Pemeriksaan penunjang ; biopsy, radiologi, pemeriksaan darah1,3,4
2.7 Staging

1. Limfoma Hodgkin4

2. Limfoma non Hodgkin8

2.7 Terapi
1. Limfoma Hodgkin
A. Limfoma Hodgkin Nodular
Pengobatan untuk limfoma tipe ini masih dalam perbincangan. Stadium I dan tidak ada
gejala B atau risiko klinis yang merugikan dapat diobati dengan terapi radiasi. 30gy atau dapat
juga melakukan eksisi nodul. Rituximab dapat digunakan sebagai alternative di samping
radioterapi. Pasien dengan penyebaran yang luas atau mengalami kekambuhan dapat diobati
dengan Rituximab yang mengandung CHOP dan ABVD9.
B. Limfoma Hodgkin Klasik
- Penyakit tahap awal

Stadium IA / IIA
ABVD 4 siklus dan radioterapi 20-30Gy , atau
ABVD 6 siklus
-

Penyakit tahap lanjutan


Stadium IIB IV
Pengobatan dengan ABVD 6-8 siklus atau dengan menggunakan BEACOPP. Penilaian prognosis
menggunakan PET scan setelah terapi 2 kali dengan ABVD9.
2. Limfoma Non Hodgkin
Patologi

Definisi

Stadium

Unfavourable

Semua

histologi

kecuali DLWD (DLPD,

terserang

DH, DM, DU, NH)

kemoterapi

limfoma

difus I, II

Pengobatan
Radiasi

dari

kelenjar

disertai

yang

pemberian

ajuvant

C-MOPP,

BACOP, CVP atau ABP


III, IV
I

kemoterapi

CVP,

C-MOPP,

BACOP, CHOP, BCM, ABP

Favourable

Semua limfoma noduler

Radiasi

histologi

kecuali

terserang atau sedikit meluas

histiocytic

noduler
II,III,IV

pada

daerah

Kemoterapi
chlorambucil
CVP.

yang

menggunakan
atau

kombinasi

Radioterapi

diperlukan

untuk tumor besar disatu tempat

2.8 Prognosis
Prognosis dari penderita limfoma sangat ditentukan dari:

a. Stadium dari penyakitnya dan tipe histologinya


b. Usia penderita. Pada usia diatas 60 tahun mempunyai prognosis yang kurang baik
c. Besarnya tumor. Pada penderita dengan ukuran tumor yang besar (ukuran diameter lebih
dari 10cm) terutama kalau terletak di mediastenum mempunyai prognosis yang kurang
baik.
d. Pada penderita yang terserang extra nodal yang multipel terutama apabila mengenai sumsum tulang dan hati mempunyai prognosis yang kurang baik.
e. Pada penderita yang progesif selama mendapat pengobatan atau relaps dalam waktu
kurang dari satu tahun setelah mendapat kemoterapi yang intensif mempunyai prognosis
yang kurang baik
Dugaan Sebab Kematian Penderita Limfoma
1. Infeksi bakteri dan jamur yang mungkin disebabkan oleh karena:
a. Defisiensi anti bodi dari sistem imunitas seluler
b. Neutropeni oleh karena efek samping pengobatan sitostatika ataupun oleh karena
infiltrasi limfoma ke sum-sum tulang
c. Kerusakan jaringan akibat infiltrasi limfoma
d. Infeksi ini biasanya berjalan berat dan berahkir dengan sepsis
2. Multiple organ failure seperti paru-paru, ginjal, gastrointestinal dan meningen7

DAFTAR PUSTAKA
1. Lash WD, 2015. Lymphoma Hodgkin. Medscape: Newyork

2. Kumar. V., Cotran. R.S., Robbins. S.L., 2007. Buku ajar Patologi. EGC: Jakarta
3. Olivia PP, 2002. Insiden Penyakit Hodgkin di Laboratorium Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran UNAND periode 1997-2001. Fakultas Kedokteran Unand:
Padang
4. Casulo C and Rich L, 2013. Hodgkin Lymphoma. Leukimia and Lymphoma Society;
University of Rochseter, New York
5. American Cancer Society, 2014. Hodgkin Diseases. New York
6. Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A, 2007. Multimodality Imaging of Hodgkin
Disease and Non Hodgkin Lymphomas in RadioGraphic Journal Vol. 7. Departement
of Radiology, Neuroradiology and Oncology: Italy.
7. Harryanto A.R. 1980. Limfoma Malignum Kanker atau Reaksi Imunologik yang
Abnormal.

Cermin

Dunia

Kedokteran:

Jakarta

www.kalbe.co.id/files/cdk

/files/cdk_018_darah.pdf

8.

Casulo C and Rich L, 2013.Non- Hodgkin Lymphoma. Leukimia and Lymphoma

Society; University of Rochseter, New York


9. Eichenauer D. A, Engert A, Dreyling M, 2011 . Hodgkins lymphoma: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up in

Clinical Practice

Guideline Annals of Oncology ed 22. Department of Internal Medicine, University


Hospital Cologne, Cologne, Germany and German Hodgkin Study Group; Germany.