Anda di halaman 1dari 9

5

Diagnosis Diferensial
Diagnose sebagian besar penyakit umumnya dapat ditentukan melalui tanda dan
gejala klinis yang ada. Namun perlu dicermati bahwa tanda dan gejala demikian tidak
selalu spesifik untuk satu penyakit, tetapi dapat terjadi karena berbagai proses penyakit.
Oleh karena itu analisis akurat dan kritis mengenai berbagai facta klinis seperti lokasi,
distribusi, tes khusus atau tanda dan gejala yang menyertainya sangat diperlukan dalam
rangka menentukan diagnosis kerja atau diagnosis diferensialnya. Tidak tertutup
kemungkinan diantara berbagai kelainan yang ada mempunyai etiologi atau faktor pre
desposisi yang sating tumpang tindih.

5.1 Konsep diagnosis diferensial


Diagnosis penyakit mulut khususnya yang menyangkut jaringan keras gigi seperti
karies biasanya tidak sulit ditentukan. Manifestasi klinis kelainan tersebut spesifik atau
dengan kata lain tidak ada penyakit yang menghasilkan kondisi serupa. Diagnosis penyakit
atau kelainan nondental khususnya yang terjadi pada jaringan lunak mulut se ring tidak
mudah ditetapkan karena manifestasi klinis dan penyebabnya bervariasi. Da-lam hal
demikian maka perlu cara pendekatan agar dapat mengakomodasi berbagai faktor yang
kemungkinan menjadi penyebab. Oleh karena itu untuk kasus nondental selalu dilakukan
pendekatan melalui diagnosis diferential atau diagnosis banding.
Diagnosis diferensial adalah menentukan diagnosis suatu penyakit dengan cara
membandingkan dua atau lebih penyakit yang mempunyai beberapa tanda dan gejala yang
sama. Pada dasarnya kegiatan demikian telah dimulai sejak permulaan anamnesis dan
akan dilaksanakan terus setama melakukan pemeriksaan fisik. Bahkan diagnosis
diferensial demikian akan memberikan arch untuk dilakukannya tes atau pemeriksaan
khusus. Secara konseptual dan prosedural diagnosis diferensial dilakukan melalui
beberapa tahapan sebagai berikut:
Tahap 1: Klasifikasi abnormalitas
Tahap 2: Menentukan ciri-ciri klinis sekunder
Tahap 3: Membuat daftar berbagai kondisi penyebab manifestasi primer.
Tahap 4: Mengesampingkan beberapa kondisi yang tidak mungkin sebagai penyebab
Tahap 5: Menyusun beberapa kemungkinan penyebab
Tahap 6: Menentukan diagnosis kerja / diagnosis difinitif

Universitas Gadjah Mada

Klasifikasi abnormalitas.
Sebagian besar abnormalitas di mulut ditandai khas dengan perubahan penam

pakan klinis mencolok yang menunjukkan sifat umum dari suatu lesi sehingga berbeda
dengan jaringan normal. Manifestasi primer dari lesi oral demikian dipakai sebagai titik awal
klasifikasi sebelum menentukan diagnosis diferensial. Secara umum manifestasi primer
abnormalitas di mulut dapat dikelompokkan sebagai: (a) perubahan warna mukosa, (b)
hilangnya integritas mukosa, (c) pembesaran jaringan, (d) perluasan dari lesi di dalam
tulang atau (e) gabungan berbagai abnormalitas berbeda yang memberikan kecurigaan
pada suatu sindrorp klinik. Untuk sifat-sifat khas yang lain dari suatu abnormalitas
dipandang sebagai ciri-ciri klinis sekunder.

Menentukan ciri-ciri klinis sekunder.


Untuk lebih memahami abnormalitas yang dicurigai, maka berdasarkan klasifikasi

manifestasi primer suatu abnormalitas tersebut di atas ditentukan secara obyektif ciri-ciri
kfinis sekunder yang dapat memberikan bukti tambahan mengenai sifat dasar dari proses
penyakit. Ciri klinis sekunder demikian sangat diperlukan dalam diagnosis diferensial
antara penyakit-penyakit yang diketahui dapat menyebabkan manifestasi primer. Klinisi
pemula sering terpancing untuk segera membuat diagnosis berdasarkan satu atau dua ciriciri obyektif tanpa melakukan pemeriksaan secara menyeluruh dari suatu lesi. Perlu
diperhatikan bahwa cara demikian sering menimbulkan kekeliruan diagnostik, yang lebih
lanjut akan menimbulkan kecenderungan terjadinya salah interprestasi terhadap ciri klinis
sekunder lainnya. Klinisi yang berpengalaman umumnya tidak akan mengeluarkan
pendapat tentang diagnosis suatu lesi sampai dapat dikumpulkannya sebanyak mungkin
informasi diagnostik untuk lesi tersebut.
Setelah mukosa dibersihkan dari saliva dan sisa makanan, dilakukan inspeksi
dengan seksama terhadap lesi untuk ditentukan lokasi, bentuk adan ukurannya. Perlu
diperhatikan apakah abnormalitas tersebut berdiri sendiri (bersifat fokal) atau disertai
dengan abnormalitas sama di tempat lain yang menunjukkan adanya proses multifokal.
Batas lesi dengan jaringan sekitarnya harus diperiksa dengan seksama untuk menentukan
bentuk dan ciri-ciri tepi abnormalitas teratur atau tidak. Penampakan klinis abnormalitas
apakah bersifat homogen atau heterogen haws diperhatikan. Dengan palpasi diharapakan
dapat diketahui konsisitensi jaringan yang terlibat dan ada tidaknya respon nyeri.
Disamping tanda-tanda klinis lesi tersebut faktor penunjang yang lain seperti umur, jenis
kelamin, ras dan riwayat medik dapat memberikan informasi dasar untuk diagnosis
diferensial.

Universitas Gadjah Mada

Membuat daftar berbagai kondisi yang dapat menyebabkan manifestasi primer.


Pada tahapan ini perlu dipikirkan mengenai berbagai kondisi yang diketahui dapat

menyebabkan manifestasi primer. Seperti telah dikemukakan sebelumnya bahwa diagnosis


diferensial yang akurat suatu abnormalitas nondental perlu mempertimbangkan berbagai
kemungkinan penyebab. Untuk itu maka dibuat daftar mengenai kondisikondisi yang dapat
menyebabkan menifestasi primer. Bagi klinisi pemula sering hanya memperhatikan kondisikondisi yang mudah diingat dan dapat menimbulkan satu tanda spesifik dari suatu lesi. Ada
kecenderungan mereka hanya memperhatikan beberapa kondisi yang umum dan
mengiterprestasikan beberapa temuan klinis untuk di cocokkan dengan salah satu
penyakit. Cara demikian merupakan metode diagnostik yang keliru.
Diagnosis diferensial akan mendekati suatu diagnosis yang benar jika ciri-ciri khas
dari berbagai kemungkinan penyakit dibandingkan dengan abnormalitas yang ada pada
pasien. Untuk itu pemaharpan dan interprestasi tanda dan gejala klinis serta patofisiologi
penyakit sangat diperlukan. Sebagai contoh misalnya abnormalitas karena perubahan
warna mukosa oral menjadi lebih putih ( white lesion ); kondisi demikian dapat disebabkan
karena penebalan epitel, penimbunan material dipermukaan mukosa atau perubahan
didalam jaringan submukosa. Ketiga kondisi tersebut secara konsisten menyebabkan
penampakan klinis yang berbeda dan mudah diidentifikasi sehingga ketiganya harus selalu
dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial untuk lesi putih.

Mengesampingkan beberapa kondisi yang tidak mungkin sebagai penyebab.


Setelah dibuat daftar mengenai ciri-ciri diagnostik suatu lesi dan kemungkinan

penyebab manifestasi primernya, berbagai ciri klinis sekunder dan informasi klinik
tambahan yang lain dibandingkan untuk mengesampingkan penyebab yang tidak mungkin.
Pada tahapan ini dilakukan penilaian mengenai kesesuaian antara berbagai kemungkinan
diagnosis dengan temuan klinis yang ada pada pasien. Bila terdapat temuan yang
kontradiktif antara temuan klinis pada pasien dengan ciri-ciri diagnostik suatu penyakit,
maka kemungkinan diagnose penyakit tersebut dapat dikesampingkan.
Untuk kebanyakan kasus strategi diagnosis diferensial yang efisien didasarkan
pada beberapa ciri diagnostik yang mudah diinterprestasikan dan secara konsisiten dapat
dipercaya untuk mengesampingkan kondisi-kondisi tertentu. Dengan melakukan klasifikasi
abnormalitas ke dalam kelompok lesi seperti di atas akan memberi kemu dahan untuk
menentukan berbagai ciri klinis sekunder yang sesuai atau paling dapat dipercaya.
Sasaran utama pada tahapan ini ialah mengurangi sebanyak mungkin berbagai penyebab
yang harus dipertimbangkan, sehingga kasus-kasus yang serupa akan lebih mudah
diperhatikan. Sebagai contoh misalnya pada lesi putih seperti yang telah dikemukakan
sebelumnya; jika warna putih pada mukosa hilang setelah dibersihkan dengan usapan kain
Universitas Gadjah Mada

kasa maka kemungkinan penebalan epitel atau perubahan pada jaringan subepitel sebagai
penyebab lesi putih dapat dikesampingkan. Pemikiran kearah kondisi-kondisi yang disertai
dengan penimbunan material atau jaringan nekrotik seperti pseudomembrane candidiasis,
chemical burn, atau bahkan suatu ulkus lebih dapat diperhatikan. Perlu diperhatikan bahwa
eliminasi kondisi-kondisi serius tertentu seperti keganasan sebagai kemungkinan penyebab
akan mempunyai nilai lebih penting.

Menyusun beberapa kemungkinan penyebab.


Setelah berbagai kondisi yang tidak mungkin sebagai diagnosis yang potensial

dikesampingkan maka langkah berikutnya ialah membuat daftar urutan penyakitpenyakit


yang dapat menjelaskan terjadinya abnormalitas, tanda dan gejala klinis yang
menyertainya. Urutan kemungkinan sebagai diagnosis didasarkan pada besarnya frekuensi
kejadian dari masing-masing penyebab dan banyaknya kesesuaian antara tanda-tanda
klinis skunder dengan ciri-ciri khas dari masing-masing kemungkinan diagnosis. Dalam
berbagai situasi hal demikian relatif subyektif, sehingga penilaian terhadap berbagai
tampilan klinis antara klinisi yang satu dapat berbeda dengan yang lain. Kecenderungan
demikian dan sifat biologik proses penyakit yang kadang sulit diprediksi serta pengaruhnya
terhadap tahapan perjalanan suatu penyakit tertentu pada individu harus selalu
dipertimbangkan. Dalam membandingkan ciri-ciri lesi pada pasien dengan ciri-ciri khusus
dari suatu kemungkinan diagnosis tidak jarang diperoleh kesan bahwa diagnosis yang
kemungkinannya besar belum tentu menunjukkan yang benar atau sebaliknya yang
kelihatannya sepele atau tidak begitu menonjol tetapi mempunyai kemungkinan / peluang
kebenaran yang besar.

Menentukan diagnosis kerja.


Kondisi yang paling mungkin menjadi penyebab dari lesi yang ada pada pasien

dipandang sebagai diagnosis kerja atau diagnosis sementara. Diagnosis kerja dan diagnosis yang paling kecil kemungkinannya akan memberikan dasar pemikiran untuk dilakukannya prosedure diagnostik tambahan seperti biopsi, atau tes laboratorium dan untuk
menentukan management klinis awal dari kondisi tersebut. Hasil tes dan pemeriksaan
penunjang disgnostik tambahan ini biasanya dapat dipakai untuk membedakan secara
efektif diagnosis yang tepat dari beberapa kemungkinan penyebab sehingga diagnosis
akhir atau diagnosis definitif dapat ditegakkan. Jika tidak ada test pembeda atau jika diperlukan perawatan yang segera, maka dapat diberikan perawatanan dengan assumsi
bahwa diagnosis kerja adalah benar.

Universitas Gadjah Mada

Kontrol atau pemeriksaan ulang merupakan aspek klinis lain yang harus
dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial. Perkembangan kondisi abnormal selama
periode waktu tertentu balk dengan perawatan atau tanpa perawatan khusus merupa kan
salah satu sumber informasi penting untuk konfirmasi diagnostik. Suatu perjalanan klinis
yang tidak terduga dari abnormalitas sering mengungkap adanya kesalahan diag nostik
atau diagnosis difinitif yang tidak benar. Disisi lain lesi-lesi dengan diagnosis yang benar
mungkin kambuh dan memerlukan perawatan tambahan. Untuk kedua alasan tersebut
maka kontrol pasien dan pemeriksaan ulang merupakan unsur yang esensial dalam proses
diagnosis diferensial
5.2 Klasifikasi abnormalitas berdasarkan lokasi dan manifestasi primer
Setelah menjumpai suatu abnormalitas, klinisi harus segera menentukan dua
keputusan awal yaitu: (1) menentukan apakah abnormalitas tersebut merupakan variasi
normal atau sebagai tanda-tanda aktual adanya penyakit, dan (2) kalau abnormalitas
tersebut merupakan bukti aktual adanya penyakit maka klasifikasi atau kelompok lesi yang
mana paling cocok untuk mengungkap diagnosis diferensial abnormalitas tersebut.
Untuk menentukan kedua keputusan tersebut khususnya bagi klinisi yang belum
berpengalaman sering mendapat kesulitan. Namun perlu diperhatikan bahwa kesalahan
pada salah satu dari keputusan tersebut akan memberikan konsekuensi bahwa diagnosis
diferensial akan berjalan pada jalur yang salah, dan biasanya penilaian yang dilakukan
terhadap abnormalitas sering keliru. Tahapan awal klasifikasi abnormalitas di mukosa mulut
dapat di lihat pada gambar di halaman berikutnya.
Pengelompokkan abnormalitas berdasarkan jaringan yang terlibat dan manifesatsi
primernya seperti terlihat pada bagan berikut dimaksudkan agar klinisi lebih mudah untuk
memfokuskan pada kondisi-kondisi yang kemungkinan menjadi penyebab. Dan sisi yang
lain dengan cara demikian beberapa penyakit yang menyebabkan manifestasi primer
berbeda dapat dikeluarkan dari pertimbangan awal diagnosis diferensial.
Berdasarkan jaringan yang terlibat lesi oral dapat dikelompokkan sebagai lesi pada
permukaan mukosa, lesi jaringan lunak yang lebih dalam atau lesi di dalam tulang. Perlu
diperhatikan bahwa terdapat beberapa kondisi yang ditandai khas adanya abnormalitas
yang multiple melibatkan beberapa jaringan atau lokasi anatomis yang berbeda. Dalam
klasifikasi abnormalitas di mukosa, perubahan penampilan klinis permukaan mukosa
dipandang sebagai manifestasi primer dari suatu abnormalitas. Temuan tambahan seperti
pembesaran jaringan atau adanya hubungan dengan lesi tulang, keterlibatan jaringan lain
yang mengisyaratkan bahwa perubahan mukosa tersebut terjadi sebagai akibat sekunder
dari proses penyakit, maka secara tidak langsung lesi tersebut harus dipandang sebagai
kelompok diagnosis diferensial yang lain. Lesi mukosa oral tanpa disertai pembesaran
Universitas Gadjah Mada

jaringan berdasarkan penampilan klinisnya dapat dikelompokkan sebagai white lesion, dark
lesion dan hilangnya integritas permukaan.

Gambar5-1: Pengelompokan abnormalitas mukosa oral berdasarkan manifestasi primer


dan ciri sekunder
Lesi putih ( White mucosal lesions )
lesi putih atau white lesion pada mukosa oral ditandai khas oleh manifestasi primer dari
suatu abnormalitas perubahan warna putih atau pucat pada mukosa tanpa disertai pembesaran atau ulserasi. Perubahan demikian disebabkan karena tiga kondisi utama yaitu (1)
penebalan epitel, (2) penimbunan material dipermukaan mukosa dan (3) perubahan
didalam jaringan submukosa. Ketiga kondisi tersebut secara konsisten menyebabkan
penampakan klinis yang berbeda dan mudah diidentifikasi, sehingga ketiganya harus selalu
dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial lesi putih.
Ciri-ciri klinis sekunder dari lesi putih di mukosa oral sangat diperlukan dalam
diagnosis diferensial. Ciri permukaan lesi halus, kasar atau tampak menebal dapat memberi petunjuk mengenai jenis lesi yang ada. Keberadaan lesi putih apakah mudah terlepas
atau tidak waktu dibersihkan, distribusi lesi apakah bersifat fokal (setempat) atau difus atau
multifokal merupakan informasi yang penting untuk diagnosis diferensial. Ada tidaknya
gejala-gejala yang menyertai lesi, lokasi, durasi serta informasi mengenai kebiasaan pasien
menggunakan alkohol atau merokok perlu mendapat perhatian didalam riwayat pasien.
Universitas Gadjah Mada

Perlu diperhatikan disini bahwa bila terdapat kondisi campuran yaitu perubahan warna
putih dengan ulkus maka lesi tersebut dikelompokkan sebagai ulkus.
Lesi Gelap ( Dark mucosal lesions )
Sebagian besar lesi ini berhubungan dengan timbunan darah abnormal, akumulasi pig-men
darah atau melanin yang berlebihan, dan agregasi benda asing. Jenis pigmentasi yang
terjadi sering dapat diperkirakan melalui warna pada lesi tersebut merah, coklat atau hitam.
Untuk lesi merah harus dipalpasi atau pemeriksaan diaskophi untuk menentukan adanya
perubahan menjacii pucat atau tidak. Semua merupakan ciri-ciri sekunder yang sangat
berharga dalam diagnosis diferensial. Disamping warna, jumlah dan distribusi lesi tersebut
fokal, multifokal atau difus sangat membantu dalam diagnosis diferensial. Semtia lesi
berwarna gelap di mulut harus segera diperiksa untuk menentukan lesi tersebut sebagai
proses lokal atau proses sistemik. Pigmentasi multifokal dan difus dapat disebabkan
karena abnormalitas perkembangan, metabolik atau hormonal.
Hilangnya integritas mukosa
Termasuk kelompok ini ialah ulkus atau lesi-lesi yang secara tipikal didahului dengan
ulserasi. Banyak kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus di mukosa mulut.
Beberapa penyebab ulkus dapat dibed akan dengan menelusuri riwayat terjadinya apakah
akut atau bertahap. Distribusi ulkus apakah bersifat fokal atau multi fokal merupakan ciri-ciri
diagnostik yang penting. Karena ulkus sering disertai nyeri biasanya pasien dapat
memberikan gambaran mengenai durasi, keparahan dan faktor-faktor presipitasi serta
informasi klinis lain. Karena pada kondisi tertentu ulserasi di mulut dapat disertai dengan
lesi di kulit, mukosa genital dan konjunctiva maka riwayat mengenai keterlibatan bagianbagian tubuh yang lain tersebut perlu ditanyakan. Diagnosis untuk beberapa lesi yang akut,
penyakit genetik, ulkus kambuhan atau idiopatik biasanya dapat ditentukan atas dasar
temuan klinis, namun untuk diagnosis difinitif kondisi ulseratif yang destruktif atau karena
penyakit autoimune memerlukan pemeriksaan biopsi.

Pembesaran jaringan lunak.


Pembesaran jaringan lunak merupakan manifesatsi klinis primer abnormalitas yang
disebabkan karena berbagai kondisi yang berbeda. Disamping karena struktur anatomis
yang normal, beberapa proses patologi seperti radang, anomali perkembang an, dan
neoplasma dapat menyebabkan pembesaran jaringan lunak Ciri-ciri pembesaran demikian
Universitas Gadjah Mada

dapat dikaji dengan palpasi untuk mengetahui komposisi dan ada tidaknya tenderness.
Sebagian besar pembesaran jaringan lunak di mulut adalah soliter, tetapi perlu
pemeriksaan yang seksama untuk mengetahui adanya pembesaran jaringan yang lainnya.
Pada lesi ini perlu dicatat ciri-ciri permukaan lesi karena dapat memberi petunjuk
mengenai komposisi atau kemungkinan penyebabnya. Lokasi yang tepat pembesaran
jaringan ini harus ditentukan karena dapat dipakai untuk memperkirakan asal dari lesi
tersebut. Kecepatan pertumbuhan, perubahan perangai permukaan mukosa, kurang
tegasnya Batas tepi lesi dan luasnya kerusakan jaringan dapat mengingatkan pada kondisi
yang ganas. Pemeriksaan histopatologik diperlukan untuk menegakkan diagnosis difinitif.
Lesi radiografik
Radiograf memberikan informasi penting mengenai komposisi, kecepatan pertumbuhan, relasi terhadap struktur anatomis dan diagnosis diferensial untuk lesi di dalam
tulang rahang. Strategi diagnosis diferential diawali dengan mengklasifikasikan satu
abnormalitas radiografik sebagai lesi radiolusen, radiopak atau campuran keduanya.
Bentuk, lokasi dan gambaran tepi lesi perlu diperhatikan. Pasien harus diperika secara
seksama untuk identifikasi setiap temuan klinis yang mungkin terkait dengan lesi terse-but,
seperti ekspansi tulang, krepitasi, timbulnya nyeri dan abnormalitas gigi pada regio tersebut
serta perubahan mukQsa terkait. Dengan menggabungkan berbagai temuan klinis, gejalagejala, umur pasien dan hasil interpretasi radiografik dari suatu lesi akan dapat diperoleh
satu dasar pemikiran untuk menentukan diagnosis kerja dan manajemen yang realistik.
Sindrom klinik
Istilah syndrome didifinisikan sebagai kumpulan tanda dan gejala yang berhu
bungan dengan berbagai proses abnormal yang bersama-sama merupakan gambaran dari
suatu penyakit. Beberapa ciri-ciri klinis yang kelihatan berbeda sebenarnya merupakan
manifestasi dari satu penyebab. Terdapatnya manifesatasi lesi yang multiple kemungkinan
termasuk abnormalitas yang berhubungan dengan perkembangan umum atau kondisi
metabolik tertentu. Kondisi demikian memberikan kecurigaan pada suatu sindrom klinik.

Beberapa faktor yang mempersulit indentifikasi dan evaluasi sindrom klinik. Pertama ialah bahwa sebuah penyakit yang menyebabkan lesi multiple dengan ciri-ciri sama
dapat dikelompokkan sebagai manifestasi primer yang bersifat multifokal daripada
abnormalitas multiple dari suatu simdrom klinik. Kedua bahwa manifestasi multiple yang
mempunyai latar belakang satu proses dapat sulit dibedakan dengan manifestasi primer
dari beberapa kondisi yang berbeda yang secara kebetulan terjadi pada pasien. Faktor ke
tiga bahwa banyak pasien khususnya pada usia lanjut menunjukkan beberapa abnorUniversitas Gadjah Mada

malitas yang disebabkan karena beberapa penyakit yang berbeda dan secara keseluruhan
tidak berhubungan tetapi berpengaruh pada pasien yang sama.
Disamping faktor-faktor tersebut sejumlah besar dari sindrom yang berbeda dan
relatif jarang terjadi pada jaringan oral dan perioral merupakan salah satu tantangan yang
harus dihadapi oleh klinisi. Menyadari akan hal ini maka bilamana seorang pasien disertai
dengan beberapa abnormalitas yang tampaknya tidak sama maka perlu dipertimbangkan
kemungkinan adanya sindrome klinik.

Universitas Gadjah Mada