Alat ukur Insomnia Severity Index (ISI)

Skala Insomnia
Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG pada kolom yang sesuai
dengan kondisi Bapak/Ibu.
Mohon nilai tingkat SEBERAPA PARAH masalah tidur yang sedang Bapak/Ibu alami
SAAT INI (seperti: 1 MINGGU TERAKHIR).
No.

Masalah Tidur

1.
2.

Kesulitan untuk tidur

Sulit untuk
mempertahankan tidur
Terbangun lebih cepat
dari biasanya

3.

Tidak
Ada

Sedikit

Sedang

Parah

Sangat
Parah

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur

SAAT INI?
Sangat Puas

Puas

Cukup Puas

Tidak Puas

Sangat Tidak
Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh

masalah tidur pada kualitas hidup Bapak/Ibu?
Sama sekali tidak
terlihat

Sedikit

Cukup

Sangat

Luar biasa
terlihat

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat

ini?
Sama sekali tidak
khawatir

Sedikit

Cukup

Sangat

Luar biasa
khawatir

7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur

Bapak/Ibu SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti:

mengantuk di siang hari, perasaan, kemampuan untuk mengerjakan

pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan
lainnya)?
Sama sekali tidak
berpengaruh

Sedikit

Cukup

Sangat

Luar biasa
berpengaruh

Skala mengantuk Epworth

Nama: _______________________________ Tanggal:_________
Usia:__________

Jenis Kelamin: L / P

Seberapa mungkinkah Bapak/Ibu mengantuk atau tertidur pada

situasi-situasi berikut, bukan hanya merasa lelah?
Pengisian mengacu pada kehidupan Bapak/Ibu akhir-akhir ini.
Bila Bapak/Ibu belum pernah melakukan hal-hal berikut akhir-akhir
ini, cobalah untuk membayangkan saat Bapak/Ibu melakukannya.
Gunakanlah pilihan jawaban berikut untuk mencontreng () angka
yang paling sesuai dengan situasi berikut:
0 = Tidak akan pernah tertidur
1 = Kecil kemungkinan dapat tertidur
2 = Mungkin akan tertidur
3 = Besar kemungkinan akan tertidur
Sangatlah penting Bapak/Ibu menjawab pertanyaan berikut sebisa
mungkin.

Situasi
Duduk dan membaca
Menonton TV
Duduk diam di tempat publik (seperti dalam
rapat, teater, pengajian)
Sebagai penumpang di mobil selama sejam
lebih tanpa berhenti
Berbaring di siang hari (saat memungkinkan)
Duduk dan berbicara dengan orang lain
Duduk diam setelah makan siang
Di mobil, saat sedang berhenti karena lampu
merah atau macet

Kemungkinan
tertidur
0 1 2 3