Anda di halaman 1dari 5

Kuesioner Penelitian Hubungan Dukungan Sosial, Pengetahuan dan

Kesehatan Fisik Dengan Personal Hygiene Pada Lansia

1. Mohon Kesediannya untuk mengisi kuesioner dengan lengkap


2. Pilihlah jawaban yang menurut anda benar
3. Untuk No responden diisi sendiri oleh peneliti
Identitas Responden
Nomor Responden :
Inisial Responden :

PERTANYAAN
A. Dukungan Sosial
Berilah tanda () pada salah satu kolom yang anda anggap bena
No

Pernyataan

Jika anda punya suatu masalah, apakah anda memiliki


kebiasaan untuk bercerita/berbagi dengan orang lain

Apakah anda sering mengungkapkan perasaan anda


kepada teman anda

Apakah anda sering membantu teman anda apabila


teman anda mengalami kesulitan

Apakah anda menegur teman anda jika teman anda


melakukan kesalahan

Jika anda melakukan kesalahan, apakah anda meminta


maaf kepada teman anda

Ya

Tidak

Apakah petugas panti sering memantau kegiatan anda


sehari-hari

Apabila ada sesuatu yang tidak anda mengerti, apakah


anda memiliki kebiasaan untuk berusaha mencari tahu
tentang informasi yang anda butuhkan tersebut

Apakah petugas panti memeriksa kebersihan diri anda


setiap hari

Apakah petugas panti memberitahukan kepada anda


tentang pentingnya menjaga kebersihan diri?

10

Apakah anda pernah membantu teman anda yang


sedang sakit

PERTANYAAN
B. Pengetahuan Lansia Terhadap Personal Hygiene
1. Apakah pengertian dari personal hygiene atau kebersihan diri.....
a. Suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang
untuk kesejahteraan fisik
b. Suatu keadaan seseorang dalam melakukan kehidupan sehari-hari
c. Perawatan diri dan orang lain
2. Apakah tujuan dari personal hygiene....
a. Memudahkan aktivitas
b. Memelihara kebersihan dan mencegah terjadinya penyakit
c. Menghindari luka
3. Apa dampak yang akan timbul jika tidak melakukan personal hygiene dengan
baik....
a. Tidak terjadinya infeksi
b. Membuat badan menjadi segar
c. Infeksi pada mata dan telinga
4. Apakah manfaat dari mandi....
a. Tidak merasa panas
b. Memberikan ketenangan

c. Menghilangkan kotoran dan bau di badan


5. Apakah manfaat membersihkan rambut
a. Rambut menjadi kusam
b. Agar wangi
c. Agar rambut terhindar dari kotoran dan debu
6. Menurut anda apakah manfaat dari memotong kuku
a. Mempercantik kuku anda
b. Terlihat unik
c. Agar terlihat bersih dan rapi
7. Penyakit apakah yang akan timbul jika kita tidak merawat gigi dan mulut
dengan baik
a. Demam berdarah
b. Sariawan
c. Sakit perut
8. Berapa kali keramas rambut dalam seminggu
a. 2-3x seminggu
b. 1x seminggu
c. Setiap hari
9. Apakah tujuan dari merawawat kulit
a. Agar menjadi wangi
b. Agar badan menjadi putih
c. Agar terasa nyaman dan bebas dari bau badan
10. Dimanakah anda biasanya melakukan BAB dan BAK
a. Di WC
b. Di Selokan
c. Di got

C. Kesehatan Fisik

Berilah tanda () pada salah satu kolom yang anda anggap benar
No

Pernyataan

Ya

Tidak

Apakah minggu terakhir ini anda menderita


suatu penyakit

Apakah anda melakukan olahraga secara rutin

Apakah anda sering mengeluhkan nyeri pada


sendi

Apakah jantung anda sering berdebar-debar

Apakah anda sering merasakan sesak waktu


bernafas

Apakah anda sering merasakan nyeri pada


punggung

Apakah sering mengalami kesemutan

Apakah ketika melakukan aktivitas sehari-hari


anda sering merasa sesak

Apakah pada minggu terakhir ini anda pernah


mengalami demam

10

Apakah anda pernah mengalami fraktur/patah


pada bagian tubuh anda

D. Personal Hygiene
Berilah tanda () pada salah satu kolom, sesuai dengan perilaku anda seharihari pada personal hygiene
No
1

Pernyataan
Apakah anda menjaga kebersihan diri setiap

SS

KK

TP

hari
2

Apakah anda mandi 2x sehari

Apakah anda menyikat gigi setelah sarapan pagi

Apakah anda mengganti pakaian anda setiap


hari

Apakah anda memotong kuku anda bila sudah


panjang

Apakah anda membasuh bagian genital anda


sesudah melakukan BAK

Apakah anda BAB/BAK di wc

Apakah anda menggunakan sabun saat mandi

Apakah anda kermas rambut menggunakan


shampo

10

Apakah anda membersihkan telinga


menggunakan kapas lidi (Cutton Buds)

KETERANGAN
SS

: Sangat Sering

: Sering

KK

: Kadang-Kadang

TP

: Tidak Pernah