CHECK LIST DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

N
O
1
2

STD/E
P
1
1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

2.1

2.1.1

DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek
general consent)
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan
fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntu
kmendorongketerlibatanpasiendankeluargan
yadalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh
second opinion di dalamatau di luar RS
Dokumen implementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan
tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:

YA

TDK

KETERANGA
N

2.2

2.3

2.4

2.5

6.1

6.2

Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
SPO penolakanresusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduanmanajemennyeri
SPO asesmennyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri

Panduan pelayanan pasien tahap

terminal

SPO pelayanan pasien tahap terminal

Dokumentasi :
pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

Panduan penyelesaian komplain,

keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain, keluhan,

konflik atau perbedaan pendapat
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab
pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan
DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran

6.3

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan

dan persetujuan umum(general concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4
Kebijakan/Panduan/SPO
tentanginformed consent

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
7.
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti
penelitian
7.1
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen :

Formulirpersetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
8
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut
sertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada
pasien keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan
keikutsertaan dalam penelitian klinis
9
SK Komite /panitia etik penelitian
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian
komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /
transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara

untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
11
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ

*Untuk RS
Pendidikan

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga

kemasyarakatan (misal Bank Mata)