Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 60 TAHUN DENGAN


F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2014

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

:P
: 60 tahun
: Perempuan
: XX.XX.XX
: Islam
:
: Tidak sekolah.
: Pedagang sayur
: Janda
: 19 Oktober 2014
: 19 Oktober 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).
1. Autoanamnesa dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
Jiwa Daerah (RSJD) Surakarta pada tanggal 19 Oktober 2014 pukul 16.15
WIB.
2. Alloanamnesa dilakukan kepada Ny K selaku tetangga pasien di IGD RS
Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 19 Oktober 2014 pukul 16.40 WIB
A. Keluhan Utama :
Mengamuk, bicara kacau.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 19 Oktober 2014 di IGD RSJD
Surakarta. Pasien memakai pakaian kaos hitam longgar dan celana
pendek, mengenakan sandal jepit, tidak rapi namun terlihat sesuai
dengan usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny P, berumur
60 tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di
Banjarsari. Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab
sedang berada di rumah sakit jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai
dokter di rumah sakit, mengetahui waktu sore hari, serta mengetahui
bahwa suasana di ruang IGD saat itu sepi.
Delapan bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa daerah
(SMRSJD) pasien mengaku tidak bisa tidur, merasa digunjingkan oleh
2

tetangga dan memarahi tetangga. Oleh anaknya, pasien dibawa berobat


ke IGD RSJD Surakarta dan disarankan untuk rawat inap namun
ditolak oleh keluarga. Kemudian pasien dipulangkan dengan disuntik
dan diberi obat untuk 10 hari. Oleh pasien obat cuma diminum 7 hari.
Pasien sebenarnya masih suka curiga dan memarahi tetangganya,
namun menolak untuk berobat.
Saat ditanya oleh pemeriksa, pasin merasa mendengar suarasuara gaib dari banyak orang, terdengar jelas di telinga, yang isinya
memberitahu bahwa tetangganya banyak yang tidak suka dan berusaha
menyantet pasien. Pasien juga merasa bahwa pikirannya di-shooting
atau direkam. Pasien merasa ada sosok Brawijaya yang masuk ke
pikirannya, namun tidak mengendalikan dirinya. Pasien menyatakan
melihat anak kecil berjumlah dua sampai tiga orang. Pasien tidak
merasa sakit, namun pasien mengakui sering menangis karena malu
bila tetangganya mempergunjingkannya akibat tidak sekolah.
Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Ny. K yang merupakan
tetangga dari pasien. Ny K berusia 60 tahun. Menurut keterangan Ny
K, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena kurang lebih dua hari
SMRS pasien tidak bisa tidur, mondar-mandir, marah-marah,
mengamuk, bicara kasar dan menolak dibawa ke RS Jiwa. Akhirnya
keluarga memaksa pasien untuk dibawa ke RSJD Surakarta. Ny. K
menyatakan sebelumnya pasien bekerja dengan baik sebagai tukang
sayur, dagangannya cukup laris dan tidak memiliki masalah ekonomi.
Namun kurang lebih dua hari SMRS pasien tidak mau berjualan lagi.
Menurut Ny K pasien banyak bergaul dengan warga seusianya dan
tidak pernah mengurung diri. Pasien juga belum pernah masuk ke RS
Jiwa sebelumnya.
C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma
- Riwayat kejang
- Riwayat asma
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
- Riwayat merokok
- Riwayat konsumsi obat psikotropik
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari tujuh

: Diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
bersaudara, selama kehamilan

tidak ada kelainan, lahir secara normal.


2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tidak sekolah dasar.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lebih banyak menghabiskan waktunya membantu orang tua.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang sayur.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah kurang lebih 35 tahun yang lalu dan memiliki lima
orang anak
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak bersekolah.
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum.
5. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama anak keempat pasien. Pengobatan
pasien dengan menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk riwayat gangguan kejiwaan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah
Ayah pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan berupa gejala yang
sama pada saat muda, namun pasien kurang mengetahui secara jelas.
Menurut Ny. K ayah pasien sering diam dan melamun. Ayah pasien
tidak berobat kemanapun.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, usia 60 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri kurang, memakai kaos longgar dan celana pendek serta
mengenakan sandal jepit.
2. Psikomotor
Pasien tampak hiperaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa tidak adekuat.

4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas.
B. Kesadaran
Kuantitatif
1.
Kualitatif
2.
C. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati
D. Gangguan Persepsi
1.
Halusinasi

: Compos Mentis, GCS E4V5M6


: Berubah
: Disforia
: Marah
: Tidak serasi
: Tidak dapat dirabarasakan
: Auditorik (comentatory)
Visual : dua sampai tiga anak-anak yang tidak
jelas bentuknya.

2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
2. Arus pikir
3. Isi pikir

: Non realistik
: Kohoren
: Waham curiga, thought of insertion, thought of

broadcasting
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu sore hari
Suasana
: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
IGD tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien menyebutkan

anggota keluarganya dengan baik,


Recent post memory : baik,

pasien

menyebutkan kejadian yang


sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya

Recent memory : baik, pasien menyebutkan


apa yang

dimakannya

saat

sarapan
Immiediate retention and recall memory : baik,
pasien mampu menyebutkan 6 angka yang

pemeriksa sebutkan berturut-turut.


3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik
5. Kemampuan visuospatial : baik, pasien dapat menggambar jam
6. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan persamaan buah dan bola yang ditanyakan
pemeriksa kepadanya.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan
: derajat I (pasien tidak menyadari bahwa dirinya
sakit)
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 160/100 mmHg
b. Nadi
: 105 kali/menit
c. Suhu
: 36,9oC
d. Respirasi
: 20 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
: dalam batas normal
2. Fungsi luhur
Fungsi
kognitif
: dalam batas normal
3.
: dalam batas normal
4. Fungsi sensorik
N N
N N
: dalam batas normal
5. Fungsi motorik

Kontraksi otot
+5 +5

Tonus otot
N N

+5

+5

Reflek fisiologis
+2 +2
+2
6.

Reflek patologis
-

+2

Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal


V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny. S dibawa ke RSJD oleh keluarga dengan keluhan tidak bisa
tidur, mondar-mandir, marah-marah, mengamuk, bicara kasar semenjak
dua hari SMRS.
Pasien mengaku mendengar suara gaib dari banyak orang, suara
tersebut terdengar jelas diteinga, yang isinya memberitahukan bahwa
tetangganya

banyak yang tidak suka dan berusaha menyantet pasien.

Pasien juga merasa pikirannya di-shooting atau direkam. Pasien merasa


ada sosok Brawijaya yang masuk ke pikirannya, namun tidak
mengendalikannya. Pasien mengaku melihat anak kecil berjumlah dua
sampai tiga orang.
Pasien memiliki riwayat keluarga dengan gangguan jiwa yaitu ayah
pasien. Ayah pasien pernah mengalami gejala yang sama, namun tidak
diobatkan. Keluarga menyatakan pasien pernah mengalami keluhan serupa
delapan bulan lalu namun saat itu menolak untuk rawat inap.
Penampilan pasien sesuai umurnya, perawatan diri kurang,
pembicaraan baik, volume cukup, intonasi baik, dan artikulasi jelas.
Psikomotor pasien hiperaktif, mood disforia, afek marah, keserasian tidak
serasi, empati tidak bisa diraba rasakan. Fungsi intelektual, konsentrasi
baik, orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi baik. Didapatkan
halusinasi auditorik dan visual. Bentuk pikir non realistik, isi pikir waham
curiga, arus koheren. Tilikan diri derajat I.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan perilaku dan


psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
dan hendaya pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis aksis I
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan
mental organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium,
walaupun terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan
dan emosi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan
mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala,
kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah F00F09.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi
alkohol dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F10-F19
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak
hipoaktif cukup kooperatif saat diajak bicara. Kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Didapatkan halusinasi
auditorik commanding, dan visual. Bentuk pikir non realistik, isi pikir
waham curiga, thought of insersion, dan thought of broadcasting ,arus
koheren. Tilikan diri derajat I..
Berdasarkan data-data diatas maka sesuai kriteria PPDGJ III
untuk aksis I pada pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia paranoid
(F20.0).
B. Diagnosis Aksis II
Ciri keperibadian skizoid.
C. Diagnosis Aksis III
Hipertensi stage II.
D. Diagnosis Aksis IV
Dari anamnesis belum didapatkan kemungkinan penyebab masalah
pasien.
E. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan 50-41 (Gejala berat (serious), disabilitas
sedang).
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 Skizofrenia paranoid


: Ciri keperibadian skizoid.
: Hipertensi stage II.
: Belum ada diagnosis.
: GAF 50-41.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


F 25.1 Skizoafektif tipe depresif.

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik
:
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
5. Gangguan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Resperidon 2 x 2mg
2. Monitoring tekanan darah
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan


Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.


Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan


yang dialami pasien.

10

Menyarankan

kepada

suasana/lingkungan

keluarga

yang

kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.


XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baik


5.
Gangguan mood
6.
Mempunyai pasangan
7.
Riwayat keluarga gangguan mood
8.
Sistem pendukung yang baik
9.
Gejala positif
Poor Prognosi
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X
X

Check List
X

X
X
X

X
X
X
X

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam

: ad bonam

11

Ad sanam
Ad fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad bonam

12