Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI *)

MENGIKUTI EKSPEDISI NKRI 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

___________________________________

Alamat

___________________________________
___________________________________

bertindak sebagai Orang Tua / Wali *) :


Nama

___________________________________

Alamat

___________________________________
___________________________________

mengijinkan yang bersangkutan untuk mengikuti Kegiatan Ekspedisi NKRI Koridor Papua
Barat 2016 yang diselenggarakan oleh TNI AD melalui KOPASSUS dari tanggal 9 Pebruari
2016 sampai dengan tanggal 25 Mei 2016.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
tempat, tanggal bulan - tahun
ttd
nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai