Anda di halaman 1dari 4

Hubungan Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bawah

Garis Merah (BGM) pada Balita di Desa Kepuh Kiriman Wilayah


Kerja Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo

B. Kuesioner Episode Penyakit Infeksi Pada Balita


1. Apakah anak Anda selama sebulan terakhir tidak enak badan atau
sakit ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, apa keluhan sakit anak Anda?
a. Demam, batuk, pilek
b. Berak cair atau lembek lebih dari 3 kali
c. Nyeri tenggorok, demam
3. Apakah anak Anda mengalami penurunan nafsu makan?
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa lama anak Anda sakit?
a. 7 hari
b. > 7 hari
5. Berapa kali anak Anda sakit dalam sebulan?
a. 2 kali
b. > 2 kali

C. Kuesioner ASI Ekslusif

1. Berapa lama Anda memberi Air Susu Ibu (ASI) saja pada anak Anda
tanpa pemberian makanan ataupun cairan lain, seperti bubur, madu,
susu formula?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
2. Berapa kali dalam sehari Anda menyusui anak Anda?
a. < 8 kali sehari
b. 8 kali sehari

D. Kuesioner MP-ASI
1. Anak Anda mendapat makanan selain Air Susu Ibu (ASI) ketika usia

a. 6 bulan
b. > 6 bulan
2. Makanan apa saja yang Anda berikan selain Air Susu Ibu (ASI)
kepada anak Anda pada usia 7 bulan sampai 8 bulan?
a. Bubur/ Susu/ Pisang yang dihaluskan/Pepaya yang dihaluskan/
Sari buah (air jeruk, air tomat saring)
b. Nasi tim/ Nasi lembek
c. Makanan keluarga ( seperti nasi, lauk-pauk, sayur, dan buah)
3. Berapa kali Anda memberi makan sehari pada usia 7 bulan sampai 8
bulan?
a. < 2 kali sehari
b. 2 3 kali sehari
c. > 3 kali sehari
4. Makanan apa saja yang Anda berikan selain Air Susu Ibu (ASI)
kepada anak Anda pada usia 9 bulan sampai 12 bulan?
a. Bubur/ Susu/ Pisang yang dihaluskan/ Pepaya yang dihaluskan/
Sari buah (air jeruk, air tomat saring)
b. Nasi tim/ Nasi lembek
c. Makanan keluarga ( seperti nasi, lauk-pauk, sayur, dan buah)
5. Berapa kali Anda memberi makan sehari pada usia 9 bulan sampai
12 bulan?
a. < 2 kali sehari
b. 2 3 kali sehari
c. > 3 kali sehari
6. Selain makanan tersebut, apakah Anda juga memberikan makanan
selingan, seperti biskuit, kue, buah?
a. Ya
b. tidak
7. Berapa kali Anda memberikan makanan selingan kepada anak Anda?
a. < 2 kali

b. 2 kali
8. Makanan apa saja Anda berikan selain Air Susu Ibu (ASI) kepada
anak Anda pada usia 13 bulan sampai 24 bulan?
a. Bubur/ Susu/ Pisang yang dihaluskan/Pepaya yang dihaluskan/
Sari buah (air jeruk, air tomat saring)
b. Nasi tim/ Nasi lembek
c. Makanan keluarga ( seperti nasi, lauk-pauk, sayur, dan buah)
9. Berapa kali Anda memberi makan sehari pada usia 13 bulan sampai
24 bulan?
a. < 2 kali sehari
b. 2 3 kali sehari
c. > 3 kali sehari
10. Selain makanan tersebut, apakah Anda juga memberikan makanan
selingan, seperti biskuit, kue, buah?
a. Ya
b. Tidak
11. Berapa kali Anda memberikan makanan selingan kepada anak Anda?
a. < 2 kali
b. 2 kali