Anda di halaman 1dari 3

Hubungan Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis

Merah (BGM) pada Balita di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja


Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo

FOOD ACCOUNT
Formulir Analisis Penilaian Kecukupan Gizi Keluarga Menurut Ketersediaan
Makanan dalam Rumah Tangga

Nama

Tanggal :

Alamat :

Waktu :

Minggu : I/II/III/IV
Percapita Consumption Unit
Anggota
Keluarga

Umur

RDA

CU

Kebuutuhan gizi keluarga


Kebutuhan gizi per kepala anggota keluarga

Energi
(kkal)

( RDA C U )
Protein
Vit.A
(gr)
(RE)

Fe
(Mg)

Hubungan Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis


Merah (BGM) pada Balita di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja
Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo

Formulir Analisis Penilaian Kecukupan Gizi Keluarga Berdasarkan Pendekatan


Unit Konsumsi Keluarga

Nama

Tanggal :

Alamat :

Waktu :

Minggu : I/II/III/IV
Percapita Consumption Unit
Bahan

Berat Dimakan

Makanan

(gram)

Asupan gizi keluarga


Asupan gizi individu
Kecukupan gizi keluarga
Kecukupan gizi per kepala
% Angka kecukupan gizi keluarga
% Angka kecukupan gizi per kepala
Status ketersediaan pangan keluarga
Status ketersediaan pangan individu

( RDA C U )
Energi
(kkal)

Protein
(gr)

Vit.A
(RE)

Fe
(Mg)