Anda di halaman 1dari 2

PENGANTAR KUESIONER

Judul penelitian

: Beberapa Faktor Risiko yang Mempengaruhi kejadian

Bawah Garis Merah (BGM) pada Bawah Lima Tahun (Balita) di Desa Kepuh
Kiriman Wilayah Kerja Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo
Peneliti

: xxx

Pembimbing

: dr. Sudarso, M.Sc

Bapak/ibu Desa Kepuh Kiriman yang terhormat,


Kami adalah Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan tugas penelitian, kami bermaksud untuk
mengadakan

penelitian

dengan

judul

Beberapa

Faktor

Risiko

yang

Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis Merah (BGM) pada Bawah Lima Tahun
(Balita) di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja Puskesmas Waru Kbupaten
Sidoarjo.
Kami berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat untuk
mengetahui beberapa faktor risiko yang mempengaruhi kejadian Bawah Garis
Merah (BGM) pada balita. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan Bapak/ibu
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Apabila bapak/ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi sampel penelitian.
Atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.
Surabaya, ..............................
Mengetahui,
(xxx)
NIK:

Peneliti,
(xxx)
NPM: xxx

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat


penelitian yang berjudul Beberapa Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian
Bawah Garis Merah (BGM) pada Bawah Lima Tahun (Balita) di Desa Kepuh
Kiriman Wilayah Kerja Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo, saya mengerti
bahwa saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang
hal-hal yang berkaitan dengan pengetahuan tentang gizi, riwayat ASI eksklusif,
riwayat makanan pendamping ASI, Jumlah anggota keluarga, tingkat pendapatan
keluarga, dan pola makan, penyakit infeksi, ketersediaan pangan keluarga. Saya
memerlukan waktu sekitar 30-60 menit sebagaimana yang telah dijelaskan
sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila
ada peranyaan yang menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan
dan peneliti akan memberikan dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan,
dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak
akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di
tempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai
responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan hak-hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini
dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.
Surabaya, ........................
Responden,
Saksi:
1.
(.)
2. ....
(.)

(..)