Anda di halaman 1dari 1

CONTOH SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi


Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: .

Jenis Kelamin

: .

Umur

: .

Pendidikan Terakhir

: .

Alamat

: .

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima
juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, .. 2010
Hormat saya,
Meterai
Rp. 6.000,-

( )

Beri Nilai