Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS PADA NY.

J DENGAN INTRANATAL FISIOLOGIS


DI RUANG VK RSUD GUNTUR

A. PENGKAJIAN
I.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk RS
Tanggal Dikaji
No.CM
Penanggung Jawab
Nama
Umur
Alamat
Hubungan dengan Pasien

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. J
35 Th
Perempuan
Islam
SMA
Wiraswasta
Perum GMI, Tarogong kidul garut
G1P0A0 Post Partum
30-11-2015
03-12-2015
071762

:
:
:
:

Tn. E
45 Th
Perum GMI, Tarogong kidul garut
Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Nyeri Pada bagian perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk UGD RSAD Guntur dengan keluhan sakit perut tembus hingga ke
belakang sejak pukul 10.00 pagi,ketuban masih utuh, pengeluaran lender dan darah
sudah ada tapi sedikit sehingga mbuat Pasien merasa cemas danmemutuskan untuk
segera ke RS
3. Riwayat persalinan dan kehamilan yang lalu
No Tgl, bulan

Tempat partusUmur

tahun partus

kehamilan

Tahun 2003 Rumah

9 bulan

Jenis persalinan Ditolong olehpenyulit

Anak

Normal
1

Laki-laki Hidup

Bidan

Ket

bidan

(PBK)

3.500
gram

4. Riwayat KB
1. Jenis kontrasepsi yang digunakan
Pasien mengatakan belumpernah menggunakan alat-alat kontrasepsi
2. alasan berhenti : 3. Rencana KB setelah melahirkan : Pasien berencana akan menggunakan alat
kontrasepsi berupa pil
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien mengatakan
tidak pernah sakit serius.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak saudaranya
yang hamil dan melahirkan melebihi waktu perkiraan kelahiran.
7. Riwayat Psikososial
Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam keluarga
terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan pendapatnya. Apabila
ada masalah keluarga, pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga.
Kegiatan yang dilakukan pasien di masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan
sering berkunjung ke rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit,
pasien tampak ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak
saudaranya tampak menjenguk pasien.
8. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa sakit. Apabila
pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien langsung berobat ke bidan
terdekat.
b. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu makan baik,
porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, Pasien tidak memiliki alergi makanan,
2

makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS pasien makan 3x/hari nafsu
makan berkurang karena sering mual-mual.
c. Pola aktivitas
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah pasien tidak
pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas tidak ada. Selama di rumah
sakit, pasien merasa tidak berdaya karena harus sering istirahat di tempat tidur dan
saat ingin pergi ke toilet harus dibantu oleh orang lain.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
Makan / minum
Toileting
v
Berpakaian
v
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
v
Ambulasi / ROM
v

4
v
v

Keterangan
0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan
alat, 4: mandiri
d. Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih, keluhan
BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di rumah sakit pasien
BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu
tidak ada.
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari, warna BAB
kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB tidak ada dan
penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit pasien baru BAB 1 kali,
warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi padat. Tidak ada keluhan saat BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien tidak
menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien mampu
berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia dengan sedikit bahasa
madura.
f. Pola konsep diri

- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua anggota tubuhnya,


pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini adalah yang terbaik untuk
dirinya karena semua merupakan pemberian dari Allah Swt.
- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga merupakan seorang
istri dari satu suami, pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi anggota
masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian.
- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat pulang
dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan suaminya kembali.
- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran
anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.
g. Pola hubungan & peran
Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai seorang istri
yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk rumah sakit pasien tidak
dapat menjalankan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga karena harus
selalu istirahat dan lebih banyak berbaring di tempat tidur.
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja seringkali
mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7 hari dengan siklus
menstruasi yaitu 28 hari.
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan suaminya
terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak bisa memendam
masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien merasa ingin cepat pulang dan
ingin segera ada dirumah bersama bayinya.
9. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
b. Riwayat mentruasi
Menarche

: 12 tahun

Lamanya

: 7 hari
4

Siklus

: 28 hari

Hari pertama haid terakhir : 08 April 2015


Dismenorhoe

:-

Fluor albus

:-

10. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )


a. Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmentis ( GCS 15 )

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh

: 37 derajat celcius

Respirasi

: 20x/menit

Denyut Nadi

: 96 x/menit

TB / BB

: 148 cm/61 kg

Tensi / Nadi

: 130/80

c. Kepala & leher


Rambut
I

: persebaran rambut normal merata, warna rambut hitam panjang, rambut


tampak berketombe dan kotor.

Mata
I

: distribusi alis merata, alis mata sejajar,bulu mata melengkung ke atas,


kelopak mata cembung, konjungtiva merah muda, pupil simetris, isokor.

P : tidak ada nyeri tekan pada mata


Wajah
I

: bentuk wajah oval, ekspresi biasa/normal, wajah simetris, tidak tampak


benjolan dan pembengkakan pada wajah, wajah simetris.

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan


Hidung
I

: hidung simetris, tidak tampak benjolan abnormal, lubang hidung tampak


kotor

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan


Mulut
I

: halitosis, lidah tampak kotor, lidah simetris, jumlah gigi lengkap, gigi tampak
kotor berwarna kuning, gusi berwarna kemerahan, tidak tampak benjolan
abnormal.

Telinga
5

: bentuk telinga simetris, warna kemerahan seperti sekitar, membran tympani


bersih putih, tidak tampak benjolan abnormal

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan


Leher
I

: leher simetris, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan abnormal

P : tidak teraba tonjolan/massa abnormal, tidak ada pembesaran vena jugularis,


tidak ada nyeri tekan
d. Thorax / Dada
I

: dada simetris, tidak ada jejas

P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan


P : suara paru sonor
A : bunyi napas vesikuler, irama teratur
e. Jantung
A : Bunyi jantung murni reguler S1 dan S2, dengan irama reguler dan frekwensi
96x/ menit
f. Pemeriksaan payudara
I

: payudara simetris, bersih, tidak ada jejas, hiperpigmentasi pada areola


mamae, puting menonjol

P : payudara teraba tegang, keluar colostrum


g. Abdomen
I

: abdomen tampak bersih, tidak ada jejas, tidak tampak massa abnormal,

terdapat striae gravidarum dan linea gravidarum


A : bising usus normal (8 x/menit)
P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah, skala nyeri 5
P : suara abdomen timpani
-

TFU : 2 jari dibawah pusar

Kontraksi : baik

Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada

h. Genetalia
I

: Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih

Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis, discharge, and


approximation) : tidak dilakukan episiotomi

Lochea : warna merah (rubra) sebanyak + 100 cc

Anus : tidak ada jejas, tidak tampak tonjolan/massa abnormal, tidak tampak
varises vena

i. Punggung
I

: tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral


j. Ekstremitas
I

: ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,
terpasan infus Rl 20 tpm ( Macro) pada bagian ektermitas kiri atas.

P : tidak teraba benjolan atau massa


4 5
5 5
-

Homan Sign -

Varises -

k. Integumen
I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau jejas
P : tidak teraba benjolan atau massa
III.

Laporan persalinan
Pengkajian kala I
a. Keluarnya tanda-tanda persalinan
Pasien mengatakan mulai merasa sakit perut bagian bawah menjalar ke belakang sejak
pukul 10.00 pagi dan adanya keluar darah dan lender walaupun hanya sedikit, ketuban
belum pecah
b. HPHT dan TTP
08 -03-2015, TTP 29 12 - 2015
c. Tinggi fundus uteri (TFU)
3 jari dibawah processus xipoideus
d. Turunnya bagian terbawah
Penurunan kepala 4/5 hodge II
7

e. Taksiran berat badan janin


f. Ukuran panggul luar
1) Distantia spinraum

: 25 cm

2) Distantia cirtarum

: 28 cm

3) Conjugate eksterna

: 18 cm

4) Lingkar panggul

:-

g. Denyut jantung janin


146 x/menit
h. His
1) Frekuensi

: 3 x 10 menit

2) Durasi

: 35 40 detik

3) Interval

: 30 detik

i. Rectal toucher : tidak dilakukan


j. Vaginal toucher

Pembukaan serviks

: 6 cm

Conjugate vera

: 11 cm

Conjugate diagonalis : 13 cm

Conjugate oblique

: 13 cm

Linea innominata

: teraba

Spina ischiadica

: teraba

Promontorium

: teraba

k. Pengosongan kandung kemih


Dilakukan dengan pemasangan kateter sementara (tidak tetap)
l. Pengosongan rectum
Tidak dilakukan karena sebelum masuk RS ibu mengatakan sudah BAB di rumah
m. Penggunaan obat-obatan
Menggunakan obat perangsang berupa oksitosin 1 amp
n. Tingkat kecemasan ibu
Ibu mengatakan merasa takut dan cemas jika terjadi sesuai dengan diri dan bayinya
o. Tindakan
Pengkajian kala II
8

a. Pembukaan : lengkap 10 cm
b. Bagian terbawah janin : hodge IV (kepala)
c. His

Frekuensi

: 4x dalam 10 menit

Durasi

: 20 40 detik

Interval

: 37 detik

d. Denyut jantung janin : 146 x/menit


e. Ketuban : pecah sendiri
f. Kondisi vulva dan anus : membuka, hemoroid ( + )
g. Kondisi perineum : baik
h. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan, jumlah 100 cc
i. Lilitan tali pusat : tidak terjadi
j. Keadaan psikologi ibu : ibu selalu menutupi keduabelah pahanya karena merasa
malu
k. Tindakan : memberikan dukungan pada ibu untuk mengedan dan berusaha untuk
membuka pahanya
Pengkajian kala III
a. Apgar score : 7/10
b. Jumlah perdarahan : 50 cc
c. Pelepasan placenta : sudah terlepas
d. Kondisi placenta : lengkap
e. Lahir placenta : placenta lahir dengan cara spontan
f. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
g. His : tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan : injeksi oksitosin 1 amp
i. Keadaan psikologis ibu : ibu tampak tenang
j. Tindakan : Pengkajian kala IV
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Tanda-tanda vital : TD : 130/80mmHg, Nadi : 96x/menit, Pernapasan : 20x/menit,
Suhu ; 37 0C
9

c. Jumlah perdarahan pervaginam : 50 cc


d. Tinggi fundus uteri : setinggi pusat
e. Keadaan uterus : baik
f. After paints :
g. Robekan perineum : ada
h. Luka episiotomi dan jahitan : ada
i. Keluhan ibu : ibu merasa lelah dan haus
j. Tindakan : memberikan rasa nyaman terhadap ibu dan memberikan minum berupa
susu agar bisa memulihkan kembali tenaga Pasien
k. Posisi berbaring : ibu dianjurkan untuk telentang tapi sekali-kali merubah posisi
yaitu posisi sim kiri dan kanan
l. Bonding score : m. Penggunaan obat-obatan : pemberian obat berupa gastrol 2 tablet melalui rectal

IV.

Pemeriksaan laboratorium
30-11-2015
JENIS
PEMERIKSAAN
GDS
Hb
Leukosit
Teombosit
Hematokrit

V.

HASIL
66 (54)* mg %
15,9 gr %
7.900 mm3
250.000 mm3
41,2%

NILAI NORMAL
80 150 mg %
12 16 gr %
4000 10000 mm3
`150000 400000 mm3
37 43%

Terapi
JENIS THERAPI
Infus Ringer Laktat
Ketorolac
Cefotaxim

DOSIS PEMBERIAN
20 tpm ( Macro )
3x1 gram
3x1 gram

10

ANALISA DATA
No
1
Kala 1

Data

Etiologi
Kala I

DS : Pasien mengeluh mules


dan

Penurunan kadar

perut sakit

progesterone dan

Do ; Pasien tampak gelisa dan

peningkatan estrogen

tampak

merigis kesakitan karna

Peningkatan kadar

kontraksi HIS

oksitosin

TD : 130/80 MM/ Hg
RR: 20/ menit
o

Temp : 7 C
N : 96/ menit
HIS :

Kontraksi uterus

Penurunan bagian terendah


janin

1) Frekuensi : 3 x 10 menit

2) Durasi : 35 40 detik
3) Interval : 30 detik

Dilatasi serviks

Tekanan oksiput pada


11

Masalah
Nyeri Akut

nervus spinalis

Impuls diteruskan kepusat


nyeri di korteks serebri

Nyeri

Kala II

Kala II

DS : Pasien mengeluh
perutnay

Pembukaan serviks 10 cm

bertambah sakit
Do : Pasien tampak meringis

His adekuat

kesakitan
TD : 130/80 MM/ Hg
RR: 20/ menit

Kepala janin teraba di dasar


panggul

Temp : 7o C
N : 96/ menit
HIS :

Perineum menonjol dan


melebar

1) Frekuensi : 3 x 10 menit

2) Durasi : 35 40 detik
3) Interval : 30 detik

Tekanan pada saraf


ganglion yang mengelilingi
uterus dan vagina

Impuls diterima ke
thalamus

Nyeri dipersepsikan di
korteks serebri

12

Nyeri Akut

Kala IV
DS : Pasien mengatakan
badan nya

Nyeri
Kala IV

Resiko kekurangan

volume cairan

lahirnya bayi

tampak lemas Dan haus

DS : KU pasien tampak lemah Bekas implantasi placenta


dan bibir kering
terbuka

TD : 130/80 MM/ Hg
RR: 20/ menit
Temp : 7o C
N : 96/ menit

Perdarahan

Robekan perineum

HIS :
1) Frekuensi : 3 x 10 menit

Terputusnya kontinuitas
jaringan

2) Durasi : 35 40 detik

3) Interval : 30 detik

Perdarahan

13

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


No
1

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Kala 1

Tujuan:

DS : Pasien

Setelah di lakukan asuhan

mengeluh mules

keperawatan 124 jam

dan

nyeri dapat teratasi

perut sakit

KH:

Do ; Pasien

1.

Klain tampak tenang

tampak gelisa dan

2.

TTv normal

Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Pantau TTV
2. Pantau skala nyeri
3. Ajurkan teknik frekunsi nafas
dalam
4. Ajarjan psisi senyaman mungkin

tampak
merigis kesakitan
karna kontraksi
HIS
TD : 130/80 MM/
Hg
RR: 20/ menit
Temp : 7o C
N : 96/ menit
HIS :

14

Rasional
1. Untuk mengethui keadaan
klien
2. Untuk mengetahui HIS
3. Mengurangi rasa nyeri
4. Agar pasien nyaman

4) Frekuensi : 3
x 10 menit
5) Durasi : 35
40 detik
6) Interval : 30
2

detik
Kala II
DS : Pasien

Tujuan:
Setalah dilakukan asuhan

mengeluh

kerawatan selama

perutnay

124jam nyeri dapat

bertambah sakit

teratasi KH:

Do : Pasien

1. Nyeri berkurang
2. Klien tenang
3. TTV normal

tampak meringis

1. Observasi TTV
2. Mengajarkan klien untuk
mengejan spontan
3. Pantau penurunan persentasi
kepala

1. Unruk menentukan tindak


lanjut
2. Memeprmudahkan janin
lahir
3. Penurunan perenium
terjadinya penjolan
perenium

kesakitan
TD : 130/80 MM/
Hg
RR: 20/ menit
Temp : 7o C
N : 96/ menit
HIS :
4) Frekuensi : 3
15

x 10 menit
5) Durasi : 35
40 detik
6) Interval : 30
3

detik
Kala IV
DS : Pasien
mengatakan badan
nya
tampak lemas
Dan haus
DS : KU pasien
tampak lemah dan
bibir kering

Tujuan:
Setela di lakukan asuhan

1.
2.

keperawatan selama 124

vleme cairan
3.
Anjurkan klien minum air

jam Resiko kekurangan


volume cairan dapat
teratasi dengan
KH :
1. Rasa haus

Pantau TTV
Pantau gejala kekurangan

hangat
Anjurkan ibu istirahat yg

4.

cukup

berkurang
2. Pasien tidak lemas

TD : 130/80 MM/
Hg
RR: 20/ menit
Temp : 7o C
N : 96/ menit

16

1. Menentukan tindakan
selanjutnya
2. Mengetahui keadaan
umum selanjutya
3. Untuk menambah stamina
4. Untuk memulihajan energi

TINDAKAN PERAWATAN
No
1.

Diagnosa
1

Jam
08.00
08.30
09.00
09.30

Implementasi
1. Memantau TTV
2. Memantau skala

Evaluasi
13.30

TTD
Prima

S: klien mengatakan

nyeri
mules dan sakit
3. Mengajarkan klien
berkurang
releksasi
4. Mengatur psisi
O: klien tampak
senyaman mungkin kesakitan skalanyeri 3
A: intervensi tercapai
sebagian
P : intervensi di
lanjutkan

10.00
10.30

11.00

11.30
12.00
12.30

1. Memeriksa TTV
13.30
Prima
2. Mengajarkan klien
S: klien mengtakan tidak
mengedan dengan
nyeri lagi di karnakan
sempurna agar
kelapal bayi
dapat mengedan
O: klin tidak nyeri lagi
secara spontan
di karnakan ibu telah
3. Memantau
melahirkan
pennjlan kepala
A: inervesi tercapai
bayi
P: intervensi di hentikan
1. Memantau TTV
13.30
2. Memantau volume
S: klien mengatakan
cairan
lemas berkuranag
3. Mengajarkan klien
O: K.U klien tampak
minum teh hangat
masih lemas
A: intervensi tercapai
sebagian
P:intervensi di
lanjtkan

17

Prima

CATATAN PERKEMBANG
NO.
DX
1
1

HARI/TANGGAL
2
05/12/2015
09.00

PERKEMBANGAN

TT/NAMA

3
S : Pasien mengatakan masih merasa

PERAWAT
4
Prima

nyeri namun nyerinya berkurang

Maulana

sedikit
O:

Pasien masih meringis menahan


sakit saat ekstremitasnya
digerakkan

Skala nyeri 3 dari 10

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6
I : Lakukan sesuai rencana
E : Nyeri Berkurang
R : Lanjutkan intervensi
1. Pantau nyeri dan ketidaknyamanan
(frekuensi, durasi, intensitas, dan
gambaran ketidaknyamanan)
5. Kolaborasi: pemberian obat-obatan
analgetik
6. Jelaskan dan dorong pasien untuk
melakukan metode pereda nyeri yang
ada seperti relaksasi, massage, dan
pemberian posisi.

18