Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR CALON PESERTA

TRAINING FOR TRAINER


IKATAN SENAT MAHASISWA
KEDOKTERAN INDONESIA

STAND UP,SPEAK UP, AND


SHOW UP

HAI CALON TRAINER!!!


SELAMAT!!! DENGAN MEMBUKA FORM INI BERARTI KAMU
SUDAH MAU DAN BERANI UNTUK MENJADI SEORANG
TRAINER YANG SIAP BERKONTRIBUSI UNTUK
PERKEMBANGAN MAHASISWA KEDOKTERAN DI
INDONESIA
FORM INI TERDIRI DARI CV, SURAT PERNYATAAN DAN

MOTLET. DAN PASTIKAN TIDAK ADA YANG TERLEWAT


SATU PUN
JANGAN BERHENTI MELANGKAH, TERUSLAH
MELANGKAH DENGAN MENGIRIMKAN FORM YANG TELAH
KAMU ISI KE EMAIL: tftgen5@yahoo.com
DENGAN SUBJECT CALON PESERTA TFT 5_ASAL
INSTITUSI SEBELUM BATAS WAKTU YANG DITENTUKAN.
LETS SPEAK UP, STAND UP AND SHOW UP!!!!!

TEAM TFT WILAYAH LD ISMKI WILAYAH 2

FORMULIR CALON PESERTA TFT WILAYAH 2 2015

FOTO
2X3

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, Tanggal
Lahir
Agama
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No. Hp / No. Telp
Email
Hobby
Cita-Cita

Zulfikar Caesar Narendra


Fikar
Bandung, 22 Maret 1996
Islam
Jl. Percetakan Negara 2 Komplek DPS no. 16, Johar Baru,
Jakpus

Nama Orang Tua

082231840850
fikacn@gmail.com
Menggambar, tidur, membaca, mengobrol
Dokter
Jangan sia-siakan nyawa pasienmu hanya karena
kamu malas belajar
Sudaryadi

Pekerjaan

Dokter/TNI

Alamat orang tua

Jl. Percetakan Negara 2 Komplek DPS no. 16, Johar Baru,


Jakpus

Motto Hidup

IDENTITAS INSTITUSI
Universitas YARSI
Institusi Asal
Kedokteran Umum 2014
Prodi / Angkatan
Jl. Let. Jend. Suprapto, Cempaka Putih, Daerah
Alamat Institusi
Khusus Ibukota Jakarta 10510
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal SD, SMP, SMA
Pendidikan
Informal
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik
Prestasi
NonAkademik

RIWAYAT ORGANISASI
Di ISMKI
Semasa
Anggota Departemen Kaderisasi
Perkuliahan
Semasa SMA
PENGALAMAN KEPANITIAAN & PELATIHAN
LKMM Wilayah 2
Di ISMKI
Semasa
Perkuliahan

DATA PRIBADI TAMBAHAN


1. Golongan darah

: O

2. Penyakit yang sedang diderita

: -

3. Penyakit yang pernah diderita

: -

4. Riwayat alergi (obat, makanan, debu, dll) : 5. Ukuran baju

: L

SURAT PERNYATAAN
*salin surat pernyataan ini dengan tulisan tangan dalam selembar kertas,
bebas. sertakan dalam bentuk foto atau boleh di scan*

Nama Lengkap

Asal Institusi

No. Mahasiswa

Angkatan

Menyatakan bahwa

Bersungguh-sungguh dalam mengikuti TFT 2015 dan akan


mengaplikasikan ilmu yang saya dapat sebagai kontribusi terhadap
perkembangan mahasiswa khususnya mahasiswa kedokteran.

Bersedia mengikuti follow - up dari institusi maupun dari ISMKI dan


bersedia mendapat teguran dan peringatan apabila tidak aktif
dalam mengikuti serangkaian acara TFT Wilayah ISMKI Wilayah 2
2015.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)

MOTIVATION LETTER
*Harus ada apa yang akan dilakukan untuk institusi dan ISMKI
setelah TFT minimal 300 kata*

Sebagai anggota dari departemen kaderisasi di Senat


Mahasiswa Universitas YARSI saya mengemban tanggung
jawab untuk dapat mencetak para pemimpin-pemimpin yang
mampu membawa organisasi saya dan almamater saya to
the next level. Untuk itu saya perlu menjadi seorang kader
yang berkualitas tak hanya mahir dalam kepemimpinan saja
tapi juga harus mampu menjadi public speaker yang bisa
menanamkan nilai-nilai moral pada mahasiswa, khususnya
mahasiswa baru.
Saya harap di acara training for trainers ini saya
mendapatkan manfaat-manfaat tersebut dan dapat saya
aplikasikan di institusi saya.