Blitar, 10 desember 2015

Kepada
Dewan pimpinan nasional
Perlimpahan Advokad Indonesia
Plaza kebon sirih p2/12
Jl. Kebon Sirah No. 17-19
Jakarta

Surat pernyataan tidak berstatus sebagai

Pegawai negri sipil, TNI, POLRI, dan pejabat negara
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat
menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan pasal 3 ayat (1) huruf C Undang
undang RI No. 18 Tahun 2003 tentang Advokat beserta penjelasannya, Maka
saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama

: Agus Budiyanto

Tempat/tanggal lahir

: Jombang, 13 Agustus 1970

Nomer Induk Kartu

: 3505071308700003

Alamat

: Dusun Bendowulung RT003/RW001

Desa Bendowulung, Kecamatan Sanan kulon
Kabupaten Blitar

Status

Dengan ini menyatakan yang sebenar - benarnya bahwa Saya tidak

berstatus sebagai pegawai negeri sipil atau anggota Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia atau pejabat negara.
Apabila di kemudian hari di ketahuai bahwa isi pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bertanggungjawab terhadap segala akibat yang timbul
dan kosekwensinya baik yang bersifat pidana, perdata, maupun adminstratif
yang di berhentikan sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan

Agus Budiyanto