Anda di halaman 1dari 25

DOKUMENTASI

KEPERAWATAN YANG
EFEKTIF

By :
Vivin N.

Dokumentasi
Keperawatan
Suatu bukti pencatatan dan pelaporan
askep yang dimiliki oleh perawat yang
berguna bagi kepentingan klien dan
perawat, serta memudahkan dalam
berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan.

Dasar Dokumentasi
Efektif
Sesegera

mungkin mencatat kejadian

baik berupa perubahan respon


klien/tindakan yang telah dilaksanakan.
Fokuskan

pencatatan pada data data

rutin yang sering diperlukan dan data


data penting yang mungkin diperlukan.

Lanjutan.
.
Pada

data yang telah dicatat dengan

catatan narasi (biasanya pada


flowsheet), tidak perlu dicatat kembali
pada lembaran dokumentasi lainnya.
Hitung

kebutuhan waktu lamanya

tindakan dan pencatatan, diskusikan


dengan staf perawat yang lain dan atur
jadwal pelaksanaannya sebaik mungkin.

Lanjutan..
Untuk

formulir formulir penting,

misalnya lembaran untuk memantau TTV


pada pasien kritis, tempatkan lembaran
tersebut di dekat tempat tidur pasien

Mudah membaca perubahan


perubahan keadaan pasien

Ciri Dokumentasi
Keperawatan
1.

Sederhana
Kata-kata sederhana, umum,
mudah dibaca dan dipahami
oleh perawat lain.
Hindari penggunaan istilahistilah yang tidak lumrah.

Lanjutan..

2. Akurat
Data hrs dicatat sesegera
mungkin sesaat setelah kejadian
shg yg didokumentasikan betulbetul data yg akurat.

Lanjutan..

3. Kesabaran
Setelah mendokumentasikan data,
luangkan sedikit waktu lagi u/ membaca
& meneliti kembali data yg telah ditulis,
perhatikan nama pasien pd lembar
dokumentasi apakah betul lembaran
tempat kita menginput data dlh
lembaran askep px yg bersangkutan.

Lanjutan.
.

4. Tepat
Pastikan juga data yg
didokumentasikan dlh data yg
diperoleh dari pemeriksaan yg
terukur dg mempergunakan alat
yg terkalibrasi standar.

Lanjutan.
.

5. Jelas dan objektif


Data harus jelas dan efektif dan
bukan merupakan data samaran.

Pentingnya Dokumentasi
Keperawatan
1.

DokKep. dlh sarana/alat yg diperlukan o/


perawat dlm rangka memberikan pely.
Askep.

2.

Sewaktu waktu akan sangat diperlukan o/


perawat, misalnya ketika menghadapi
proses hukum bila ada tuntutan dari klien.

3.

Diperlukan untuk penelitian keperawatan.

Dimensi Dokumentasi Keperawatan


Peran

Perawat

1)Communication

Dapat berkomunikasi secara lengkap, akurat,


dan cepat.
Rekan sejawat/profesi lainnya

memenuhi

3 unsur tsb dan fakta yg memadai


Persaingan dlm pasar bebas

B. Asing

Lanjutan
..
2) Activity
Dapat bekerja sama dengan rekan
sejawat/profesi lain, khususnya tim
medis

mitra kerja dlm

memberikan askep pd kx.


Sikap kesungguhan

Seperti robot

dan empati serta

dan lebih

tanggung jawab

rendah dari

thdp tugasnya

profesi yg lain

Lanjutan
..
3)

Review
Prinsip utama dalam melaksanakan
peran tersebut adalah moral dan
kode etik keperawatan.
Dalam proses askep perawat harus
selalu berpedoman pd nilai2 kode
etik dan standart keperawatan

Lanjutan..
Perawat

dituntut untuk terus

mendapatkan informasi2 terbaru

Perubahan pelayanan yg terus


berkembang

Lanjutan..
4)

Education

Perawat harus punya komitmen yg tinggi

terhadap profesi

menambah ilmu

(pendidikan formal&informal)
Perawat melakukan penelitian2

keperawatan
Institusi pendidikan

riset keperawatan

sbg tanggung jawab moral&profesional

Lanjutan.
Punya

karakteristik Nurse Millenium

a)Career

Keahlian dan dasar pendidikan mrp


indikator jaminan kualitas layanan kpd
kx dan menghindarkan kesalahan2 yg
fatal.
Menguasai konsep manajemen
keseluruhan

keperawatan

Lanjutan..
b) Activity
Perawat harus bisa memahami semua
intervensi yg dilakukannya,baik dari
segi keilmuan maupun kode etik dan
moral keperawatan.
Tuntutan masa depan terhadap
pelaksanaan pelayanan keperawatan
yg profesional

Lanjutan..
c)

Role
Perawat harus mampu bekerja sama
dengan profesi kesehatan yg lain

d)

Enchancement
Perawat dituntut menunjukkan
indepedensi dlm memberikan askep &
mampu menumbuhkan rasa percaya diri
yg tinggi

Perawat
punya
indepedensi
dlm
askep&mam
pu
menumbuhk
an rasa
percaya diri
yg tinggi

Mempersiap
kan dan
membekali
diri dg baik

Penghargaan/inse
ntif

Standart pemberian
gaji bagi perawat di
pelayanan msh
kurang layak
Diperjuangka
n dan ditata
dengan baik

Perilaku

1) Data yang ada menjabarkan apa yg


dilakukan perawat

dokumentasi (24

jam)
2) Data yang ditulis menunjukkan kegiatan
independen dan interdependen
3) Perawat merespons terhadap situasi
klinis dan menentukan rencana
intervensi selanjutnya

Keterampilan

1. Keterampilan komunikasi
2. Keterampilan
mendokumentasikan proses
keperawatan

Menulis sesuai dg standart


dokumentasi

Hasil

1) Mendokumentasikan hasil

observasi secara akurat, lengkap


dan sesuai urutan waktu
2) Merevisi rencana askep
berdasarkan hasil diharapkan dr
klien

ANY
QUESTIONS?????