BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 09/SE/1981
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
......................................................................
2.
......................................................................
3.
Pangkat / Pekerjaan
......................................................................
4.
Jabatan / Pekerjaan
......................................................................
5.
Satuan Organisasi
......................................................................
......................................................................
II.
6.
......................................................................
7.
Jenis Kelamin
......................................................................
8.
Agama
......................................................................
9.
Alamat
......................................................................
SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTRI/SUAMI
N
O
NAMA
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
PERKAWIN
AN
B. ANAK
N
NAMA
O
1
2
ASTI FANANI
1
2
3
4
5
ERNA EVIANA
MELIANA PURWANTI
RIZKY ANDI
SITI FATIKASARI
JENIS
KELAMIN
3
PEREMPUA
N
PEREMPUA
N
PEREMPUA
N
LAKI-LAKI
PEREMPUA
N
ALAMAT
5
TANDA
TANGAN
ISTRI/SUA
MI
6
KET.
7
TANGGAL
LAHIR
4
30/05/1997
NAMA
AYAH/IBU
5
SUGIONO
6
KANDUNG
31/03/1997
MUNJAEDI
KANDUNG
02/09/1996
SUTRISNO
KANDUNG
20/03/1999
24/05/1998
WIDODO
KHOIRUL
KANDUNG
KANDUNG
ERNA EVIANA
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/298151407.docx
KET.
MENGETAHUI,
Kepala
_________________
ERNA EVIANA
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/298151407.docx