Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN 1-A

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 09/SE/1981
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I.

KETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama

......................................................................

2.

NIP / Nomor Identitas

......................................................................

3.

Pangkat / Pekerjaan

......................................................................

4.

Jabatan / Pekerjaan

......................................................................

5.

Satuan Organisasi

......................................................................
......................................................................

II.

6.

Tempat / Tanggal Lahir :

......................................................................

7.

Jenis Kelamin

......................................................................

8.

Agama

......................................................................

9.

Alamat

......................................................................

SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTRI/SUAMI
N
O

NAMA

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
PERKAWIN
AN

B. ANAK
N
NAMA
O
1
2
ASTI FANANI
1
2
3
4
5

ERNA EVIANA
MELIANA PURWANTI
RIZKY ANDI
SITI FATIKASARI

JENIS
KELAMIN
3
PEREMPUA
N
PEREMPUA
N
PEREMPUA
N
LAKI-LAKI
PEREMPUA
N

ALAMAT
5

TANDA
TANGAN
ISTRI/SUA
MI
6

KET.
7

TANGGAL
LAHIR
4
30/05/1997

NAMA
AYAH/IBU
5
SUGIONO

6
KANDUNG

31/03/1997

MUNJAEDI

KANDUNG

02/09/1996

SUTRISNO

KANDUNG

20/03/1999
24/05/1998

WIDODO
KHOIRUL

KANDUNG
KANDUNG

ERNA EVIANA

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/298151407.docx

KET.

MENGETAHUI,
Kepala
_________________

Magelang, 26 April 1983


Hormat saya
____________________

ERNA EVIANA

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/298151407.docx

Anda mungkin juga menyukai