FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORM BU 01

FORM DATA DIRI

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir

:
:

,
-

Agama
Jenis Kelamin
Status
Nama Orang Tua
Alamat

:
:
:
:
:

Provinsi
Kota / Kabupaten
Kode Pos
No. Telepon Rumah
No. Seluler
No. Fax
Email

:
:
:
:
:
:
:

Pekerjaan
Pendidikan Terakhir

:
:

Laki - Laki
Menikah

Perempuan
Belum Menikah

SMA / SMK

D1

D2

D3

S1

S2

S3

FORM KETERANGAN INSTANSI

Nama Instansi
Nama Kepala Instansi
Jabatan
Alamat Instansi

:
:
:
:

Provinsi
Kota / Kabupaten
Kode Pos
No. Telepon
No. Fax

:
:
:
:
:

FORM PENDIDIKAN
JENJANG
(SMK / SMA / MA) *

INSTITUSI

TAHUN MASUK

C
TAHUN KELUAR

NILAI AKHIR

(D1 / D2 / D3 / D4) *
S1
S2
S3
* ) Lingkari Sesuai Pilihan

DATA ORGANISASI
NAMA ORGANISASI

JABATAN

TINGKAT

D
TAHUN MASUK

TAHUN KELUAR

FORM PRESTASI
NAMA LOMBA

TINGKAT

PERINGKAT

PESERTA

JABATAN

TEMPAT

TAHUN

FORM PENGALAMAN KERJA

NAMA INSTANSI

BIDANG

JABATAN

PIMPINAN

TAHUN MASUK

TAHUN KELUAR

FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP

KATEGORI

JUDUL

PENYELENGGARA

SKALA

TAHUN

KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA

BICARA

MENGERTI

MENULIS

TIPE TEST

H
SKOR

TANGGAL

FORM REKOMENDASI
NAMA REKOMENDASI

JABATAN

EMAIL

I
NO. TELEPON

PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *)

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda !
1. Seperti apakah daerah tempat asal saya ?

2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi ?

3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya ?

4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah ?

5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1
paragraf pendek pada kolom di bawah ini !

*) "daerah" bisa diganti universitas/ PT/ Lembaga/ Instansi yang mengusulkan dimana anda
memungkinkan setelah selesai studi kembali mengabdi di sana.

USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1), thesis (untuk
beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi
daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.

................... , ..... - ...................... - 20 ....

Foto Berwarna
Terbaru
3 X 4 cm
Profil
Santai & Sopan

( ................................................... )

Sekretariat Beasiswa Unggulan

Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290
www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com